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"정기적인 산후조리원 왕진 진료는 부당청구"
건보공단, 사례 소개…한의사 A씨 219만원 환수처분
장종원 기자
기사입력: 2010-02-16 06:45:37
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왕진진료 요건에 대한 판단 미숙으로 인해, 산후조리원에서 정기적으로 진료한 한의사가 요양급여비용 전액을 환수조치 당한 사례가 있어, 주의가 당부된다 .
11일 건보공단에 따르면 한의사 A씨는 최근 건보공단 이의신청위원회에 219만원의 요양급여비용 환수고지처분이 부당하다며 이의를 제기했지만 기각당했다.
전북 전주에서 한의원을 운영하는 한의사 A씨는 산후조리원을 운영하는 김모씨로부터 산후조리를 하고 있는 산모들이 손목, 발목 등에 풍이 들거나 산후통증으로 고통받고 있으나 보행이 어려워 정상적인 진료를 받지 못한다는 요청을 받고 정기적인 왕진진료를 실시했다.
하지만 복지부는 현지조사를 통해 한의사 A씨가 산후조리원에서 진료한 행위는 부당청구라며 전액 환수조치와 함께 5배 과징금을 부과했다. 이에 한의사 A씨는 국무총리행정심판위원회에 행정심판을 제기하면서 건보공단에도 이의신청을 한 것이다.
현행법상 의료기관 이외 장소에서의 진료는 극히 제한적으로 보행의 곤란 또는 불가능으로 인해 환자나 환자보호자의 요청에 의해 의사가 왕진을 하고 해당 요양급여비용을 청구할 수 있도록 하고 있다.
그러나 복지부나 공단 이의신청위원회는 A한의사의 산후조리원의 산모들이 보행의 곤란 또는 불가능하다고 볼 수 없는 상태라며 왕진 진료 상황으로 인정하지 않았다.
특히 환자들이 거동과 상관없는 '상지부염좌’ 등의 질환을 진료한 점을 A한의사가 인정한 점, 진료기록부에도 '손목통증', '손목인대 약함' 등의 표기 역시 환자의 거동과는 무관하는 설명이다.
이의신청위원회는 "한의사 A씨는 보행의 곤란하거나 불가능해 요양기관에 내원할 수 없는 환자가 아닌 산모들의 진료를 위해 입원해 있는 산후조리원에 정기적으로 방문하여 진료를 하고 해당 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 인정된다"면서 처분이 정당하다고 강조했다.
11일 건보공단에 따르면 한의사 A씨는 최근 건보공단 이의신청위원회에 219만원의 요양급여비용 환수고지처분이 부당하다며 이의를 제기했지만 기각당했다.
전북 전주에서 한의원을 운영하는 한의사 A씨는 산후조리원을 운영하는 김모씨로부터 산후조리를 하고 있는 산모들이 손목, 발목 등에 풍이 들거나 산후통증으로 고통받고 있으나 보행이 어려워 정상적인 진료를 받지 못한다는 요청을 받고 정기적인 왕진진료를 실시했다.
하지만 복지부는 현지조사를 통해 한의사 A씨가 산후조리원에서 진료한 행위는 부당청구라며 전액 환수조치와 함께 5배 과징금을 부과했다. 이에 한의사 A씨는 국무총리행정심판위원회에 행정심판을 제기하면서 건보공단에도 이의신청을 한 것이다.
현행법상 의료기관 이외 장소에서의 진료는 극히 제한적으로 보행의 곤란 또는 불가능으로 인해 환자나 환자보호자의 요청에 의해 의사가 왕진을 하고 해당 요양급여비용을 청구할 수 있도록 하고 있다.
그러나 복지부나 공단 이의신청위원회는 A한의사의 산후조리원의 산모들이 보행의 곤란 또는 불가능하다고 볼 수 없는 상태라며 왕진 진료 상황으로 인정하지 않았다.
특히 환자들이 거동과 상관없는 '상지부염좌’ 등의 질환을 진료한 점을 A한의사가 인정한 점, 진료기록부에도 '손목통증', '손목인대 약함' 등의 표기 역시 환자의 거동과는 무관하는 설명이다.
이의신청위원회는 "한의사 A씨는 보행의 곤란하거나 불가능해 요양기관에 내원할 수 없는 환자가 아닌 산모들의 진료를 위해 입원해 있는 산후조리원에 정기적으로 방문하여 진료를 하고 해당 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 인정된다"면서 처분이 정당하다고 강조했다.
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