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개원의 40%, 0.5~3% 진료비 삭감 당해
서울시醫, 개원가 진료비심사 삭감사례 조사결과
이창열 기자
기사입력: 2004-06-07 12:05:13
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“한 번 내원시 180일에서 365일분의 장기 처방을 하는 경우, 상태가 안정적인 만성질환 환자에 대해서만 2~3개월까지 인정함(가정의학과 투약료-3)”
“10월에 고혈압 상병으로 내원하였던 환자가 동일상병으로 11월에 다시 내원하였는데 초진료를 산정한 경우 재진료로 조정됨(내과 진찰료-1)”
“자궁의 만성 염증 질환, 자궁경부의 염증성 질환, 급성 골반 복막염, 방광염 주상병하에 비경구 항생제 사용비율 높은 의료기관에 대해서 심사 조정함(산부인과 투약료-7)”
“라식수술 후 1~2개월이 지난 시점에서 행한 시점의 진료비는 라식수술의 치료종결시점을 최소 3개월 정도로 파악하여 비급여 처리함(안과 진찰료-1)”
7일 서울시의사회(회장 박한성)가 작년 12월 소속 회원 180개 의원을 대상으로 직접 방문 조사를 통해 건강보험심사평가원의 삭감사례를 수집한 결과에 따르면 전체 19개 전문과 중 39.5%가 청구액 대비 0.5~3% 가량 삭감되고 있는 것으로 나타났다.
동일 구간 대비 전문과별 삭감률은 신경외과가 71.5%로 가장 높았고 ▲ 신경과(66.7%) ▲ 흉부외과(55.9%) ▲ 소아과(53.4%) ▲ 비뇨기과(50%) ▲ 마취과(50.0%) ▲ 내과(47.3%) ▲ 산부인과(44.0%) ▲ 이비인후과(43.3%) 등의 순을 보였다.
시의사회 삭감사례에 따르면 진찰료의 경우 초ㆍ재진료 산정이 상당히 문제로 부각되었으며 해당 상병의 치료가 종결되지 않은 경우 다른 종류의 질환에 대한 치료의 경우 메모란을 통한 상세한 정보 기입을 통해 초진료 산정이 가능할 것으로 지적됐다.
또한 항생제의 경우 상당한 논란이 되고 있는 사안으로 사용에 있어서 기준이 엄격하게 적용되어 간과하기 쉬운 ketoprofen이나 piroxicam patch제제의 사용에 대해서는 특이 주의해야 할 것으로 보였다.
산부인과의 경우 단순히 모유억제를 위한 투약은 비급여 대상이므로 주의가 필요하며 빈혈제의 사용시에는 적응증을 증명할 수 있는 검사결과의 첨부가 반드시 필요한 것으로 지적됐다.
특히 안과 라식시술의 치료종결시점에 대해서는 수술 후 1주일로 보아야 한다는 주장부터 1개월 또는 3개월로 보아야 한다는 다양한 의견이 주장되고 있어 이에 대한 심평원의 명확한 심사기준을 공개할 것을 요구했다.
시의사회 박한성 회장은 “의약분업 시행과 의료보험 통합 이후 국민건강보험 재정의 적자가 눈덩이처럼 불어나자 정부는 근본적인 원인규명 및 그 대안을 제시하려는 노력없이 진료비 억제만을 위한 각종 고시 및 시행규칙을 남발했다”며 “심평원에서도 무리한 기준을 새로이 마련하거나 적용하여 진료비를 부당하게 삭감하는 경향이 날로 증가하고 있다”고 지적했다.
박 회장은 이어 “의사는 의료행위에만 신경 쓸 것이 아니라 잘못된 고시일지라도 각종 고시와 심사평가원 기준을 숙지하여 법규를 잘 몰라서 진료비를 부당하게 삭감당하지 않도록 노력해야 한다”고 강조했다.
“10월에 고혈압 상병으로 내원하였던 환자가 동일상병으로 11월에 다시 내원하였는데 초진료를 산정한 경우 재진료로 조정됨(내과 진찰료-1)”
“자궁의 만성 염증 질환, 자궁경부의 염증성 질환, 급성 골반 복막염, 방광염 주상병하에 비경구 항생제 사용비율 높은 의료기관에 대해서 심사 조정함(산부인과 투약료-7)”
“라식수술 후 1~2개월이 지난 시점에서 행한 시점의 진료비는 라식수술의 치료종결시점을 최소 3개월 정도로 파악하여 비급여 처리함(안과 진찰료-1)”
7일 서울시의사회(회장 박한성)가 작년 12월 소속 회원 180개 의원을 대상으로 직접 방문 조사를 통해 건강보험심사평가원의 삭감사례를 수집한 결과에 따르면 전체 19개 전문과 중 39.5%가 청구액 대비 0.5~3% 가량 삭감되고 있는 것으로 나타났다.
동일 구간 대비 전문과별 삭감률은 신경외과가 71.5%로 가장 높았고 ▲ 신경과(66.7%) ▲ 흉부외과(55.9%) ▲ 소아과(53.4%) ▲ 비뇨기과(50%) ▲ 마취과(50.0%) ▲ 내과(47.3%) ▲ 산부인과(44.0%) ▲ 이비인후과(43.3%) 등의 순을 보였다.
시의사회 삭감사례에 따르면 진찰료의 경우 초ㆍ재진료 산정이 상당히 문제로 부각되었으며 해당 상병의 치료가 종결되지 않은 경우 다른 종류의 질환에 대한 치료의 경우 메모란을 통한 상세한 정보 기입을 통해 초진료 산정이 가능할 것으로 지적됐다.
또한 항생제의 경우 상당한 논란이 되고 있는 사안으로 사용에 있어서 기준이 엄격하게 적용되어 간과하기 쉬운 ketoprofen이나 piroxicam patch제제의 사용에 대해서는 특이 주의해야 할 것으로 보였다.
산부인과의 경우 단순히 모유억제를 위한 투약은 비급여 대상이므로 주의가 필요하며 빈혈제의 사용시에는 적응증을 증명할 수 있는 검사결과의 첨부가 반드시 필요한 것으로 지적됐다.
특히 안과 라식시술의 치료종결시점에 대해서는 수술 후 1주일로 보아야 한다는 주장부터 1개월 또는 3개월로 보아야 한다는 다양한 의견이 주장되고 있어 이에 대한 심평원의 명확한 심사기준을 공개할 것을 요구했다.
시의사회 박한성 회장은 “의약분업 시행과 의료보험 통합 이후 국민건강보험 재정의 적자가 눈덩이처럼 불어나자 정부는 근본적인 원인규명 및 그 대안을 제시하려는 노력없이 진료비 억제만을 위한 각종 고시 및 시행규칙을 남발했다”며 “심평원에서도 무리한 기준을 새로이 마련하거나 적용하여 진료비를 부당하게 삭감하는 경향이 날로 증가하고 있다”고 지적했다.
박 회장은 이어 “의사는 의료행위에만 신경 쓸 것이 아니라 잘못된 고시일지라도 각종 고시와 심사평가원 기준을 숙지하여 법규를 잘 몰라서 진료비를 부당하게 삭감당하지 않도록 노력해야 한다”고 강조했다.
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