서울행정법원은 서울대병원이 비급여 원외처방한 것에 대해 심평원이 환자에게 비용을 환불하라고 처분한 것은 하자가 중대하고 명백하다고 결론 내렸다.

서울행정법원 6부(재판장 김홍도)는 최근 서울대병원이 심평원을 상대로 청구한 진료비환불통보 무효확인소송에 대해 원고 승소 판결했다.

서울행정법원은 29일 공개한 판결문을 통해 심평원이 서울대병원으로 하여금 비급여 원외처방 약제비를 환자에게 환불하라고 처분한 것은 법률적 근거가 없다고 밝혔다.

서울대병원 L교수는 2007년 3월 A씨에 대해 폐 전이를 동반한 비소세포폐암 중 선암 4기 진단을 내리고, 그 다음달부터 2008년 4월까지 통원치료를 하면서 1차 요법으로 15회에 걸쳐 ‘이레사정’을 비급여로 원외처방했다.

당시 L교수는 A씨가 72세 고령이어서 항암화학요법으로 하기엔 무리가 따르고, 여성 비흡연자인 점을 고려해 EGFR TKI 계통의 ‘이레사’가 효과가 있을 것으로 예측했다.

그러나 요양급여기준에 따르면 이레사정은 항암화학요법에 실패한 비소세포성 폐암 3차 요법제 또는 선암, 여성, 비흡연자, 분자생물학적 EGFR 유전자 변이환자 중 두가지 이상을 만족할 때 2차적으로 처방해야 보험급여가 인정된다.

이에 따라 L교수는 환자와 보호자에게 이 점을 설명했고, 이들의 동의를 받아 비급여 원외처방전을 발급해 약국에서 처방받도록 했다. 환자가 부담한 약제비는 총 3천여만원이다.

하지만 환자의 아들은 어머니가 사망하자 심평원에 진료비 확인 민원을 제기했다.

이에 대해 심평원은 서울대병원이 이레사정을 2차 요법이 아니라 1차 처방을 한 것은 허용되지 않기 때문에 건강보험법 제43조 2항(요양급여 대상여부 확인)에 따라 환자가 약국에 낸 약제비 전액을 환자에게 반환하라고 통보했다.

건강보험법 제43조 2는 의료기관이 ‘요양급여 대상’에 해당하는 금액을 환자에게 과다하게 징수한 때에는 지체 없이 진료비확인신청을 한 자에게 지급하도록 명시하고 있다.

이에 대해 법원은 “심평원으로부터 진료비 반환을 통보받은 요양기관이 환자에게 지급해야 하는 것은 과다하게 ‘징수한 금액’”이라고 환기시켰다.

다시 말해 비록 서울대병원이 관계법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 진료행위를 해 환자에게 비용을 부담케 했더라도 그 돈이 제3자(약국)에게 지급된 것이라면 당해 의료기관으로서는 징수한 돈이 없다는 것이다.

이에 따라 법원은 “의료기관은 건강보험법 제43조 2에 따른 반환의무를 부담하게 될 이유가 없고, 심평원도 그 요양기관을 상대로 비용 반환을 통보할 수는 없는 노릇”이라고 지적했다.

법원은 “원고는 환자에게 이레사정 약제비를 부담케 했지만 원고 자신이 약제비를 징수한 것이 아니므로 심평원은 약제비 반환을 통보할 수 없다”고 덧붙였다.

특히 법원은 “심평원의 처분은 원고의 나머지 주장을 살필 필요 없이 법률적 근거가 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백해 무료”라고 선을 그었다.

일반적인 원외처방약제비 환수소송은 의료기관이 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발급하면서 발생하지만 이번 사건은 요양급여 대상이 되지 않자 비급여 원외처방을 했다는 점에서 차이가 있다.

이와 관련 서울대병원 소송 대리인인 현두륜(법무법인 세승) 변호사는 "요양급여 적용대상이 되지 않아 병원이 비급여 원외처방을 했다면 환자가 진료비 민원을 제기했다 하더라도 심평원이나 공단이 병원에 대해 약값 반환을 요구할 법적 근거가 없음을 확인한 사건"이라고 강조했다.