현재 우리나라에서는 같은 질병이라도 보험 종류에 따라 진료비에 큰 차이를 보이는 불합리한 제도가 운영되고 있어 이에 대한 대책이 필요하다는 의견이 나왔다.
즉, 모든 보험에 대한 진료수가와 심사를 일원화해 보험별 진료비 격차를 해소해야 한다는 것이다.
보험연구원 조용운 연구위원은 5일 '보험종류별 진료수가 차등적용 개선방안'이라는 보고서를 통해 이같이 밝히고 효율적인 보험정책을 위한 방안을 제시했다.
조 위원은 현재 동일 의료행위에 대해 보험종류별로 종별가산율 및 입원료 체감률이 달라 산재보험과 자동차보험 환자의 진료비가 건강보험보다 높을 수 밖에 없는 구조로 운영되고 있다고 지적했다.
국민건강보험은 의료기관의 규모에 따라 전문성과 의료장비 및 시설을 인정하는 종별가산율을 운영하고 있지만 산재-자동차보험의 특수성을 또 한번 인정해 추가로 가산율을 인정하고 있다는 것.
또한 산재·자동차보험환자는 특수성을 가지고 있어서 충분한 진료가 이루어져야한다는 이유로 대형병원에 대해 입원료체감률을 적용하지 않을 뿐더러 병의원에 대해서는 건강보험에 비해 미적용 기간을 길게 설정하고 있는 것이 보험료 차이를 불러오고 있다는 지적이다.
아울러 조 위원은 각 보험별로 진료비가 적정하게 청구되었는지를 각기 다른 기관이 심사하고 있는 것도 진료비 차이에 한 몫하고 있다는 입장이다.
조 위원은 "동일한 질병에 대해 동일한 처치가 이뤄졌어도 심사하는 기관에 따라 그 적정성이 달라질 수 있다"며 "특히 민영건강보험의 경우 진료비의 심사기준이 없는데다 보험회사가 의료공급자에 대해 아무런 심사권을 갖지 못하고 있어 심사 자체가 이루어지지 않고 있는 것이 현실"이라고 꼬집었다.
이어 그는 "아울러 국민건강·산재·자동차보험이 각기 허위·부당청구에 대한 벌칙 내용이 다른 것도 진료비의 차이를 가져오고 있다"며 "더욱이 민영건강보험은 허위·부당청구가 있더라도 행정처분을 할 수 있는 법적 근거가 없는 실정"이라고 덧붙였다.
이에 따라 그는 동일 질병은 동일진료를 원칙으로 하는 제도가 필요하다고 주장했다.
동일 질병이더라도 보험종류별로 진료비가 차이나는 불합리한 현상은 무엇보다도 산재·자동차보험이 특수한 환자를 대상으로 한다는 인식에서 비롯된 것이라는 설명.
따라서 이러한 문제의 실마리는 특수성을 보험종류별이 아니라 상해 및 질병 자체의 성격에서 찾는 데에 있다는 것이다.
조 위원은 "즉, '동일질병=동일진료'라는 방향으로 인식을 전환하는 것만이 이같은 불합리성을 해결하는 가장 중요한 열쇠"라며 "이를 위해서는 진료수가 및 심사를 일원화해야 한다"고 강조했다.
그는 이어 "하지만 획일적인 일원화보다는 산재·자동차보험환자에 자주 발생하는 상병에 대해 진료수가가 진료원가를 보전하고 있는지를 고려할 필요가 있다"며 "또한 민영건강보험에 대한 진료수가 산정기준을 마련하는 것이 시급하다"고 밝혔다.
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