전문의가 90%를 차지하는 우리나라 의료 현실에서 외과계 개원가는 1차 의료기관으로서 어떤 역할을 하고 있을까.

외과계 의사회 협의체는 7일 서울 스페이스쉐어 대치센터에서 일차의료 외과계 역할 재조명 및 정책 제안 토론회를 열고 외과계 의원이 '수술'과 관련해 어떤 역할을 하고 있는지에 대해 발표했다.

외과계 의사회 협의체는 대한외과의사회, 대한정형외과의사회, 대한성형외과의사회, 대한신경외과의사회, 대한흉부심장혈관외과의사회, (직선제)대한산부인과의사회, 대한비뇨기과의사회, 대한안과의사회, 대한이비인후과의사회 등 9개 의사회가 모인 단체다.

◆대형병원이 커버해야 할 수술은?

비뇨기과 개원가에서는 외래 기반의 수술을 비롯해 단기입원으로 가능한 최소침습적 수술이 가능하다. 요실금, 요로결적, 전립선비대증 내시경수술이 대표적이다.

비뇨기과의사회 한병규 학술위원은 "2차, 3차 병원은 상당기간 입원기간이 필요한 수술, 난이도가 높은 수술, 고가 장비가 필요한 수술을 커버해야 한다"고 설명했다.

한 위원에 따르면 비뇨기과 영역에서 최소침습적 수술은 전립선비대증 수술이고 단기입원이 필요한 수술은 음낭수종, 정계정맥류, 정관복원 수술이다.

고가장비가 필요한 수술은 결석-요관내시경, 응급수술은 고환파열과 방광파열, 전신마취와 장기입원이 필요한 수술은 신우요관성형술, 단순 신적출술이다.

한 학술위원은 대학병원과 견주어도 손색이 없는 최소침습적 수술인 전립선비대증 수술의 현실에 집중해 발표를 이어갔다.

전립선비대증 환자 10명 중 7명은 3차 병원에서 수술을 받고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원 자료에 따르면 2016년 기준 3차 병원에서 전립선비대증 수술을 받은 환자는 7737명으로 의원에서 수술 받은 환자 2188명 보다 3.5배 이상 많았다.

요양급여비 총액은 상급종합병원이 161억원, 의원은 21억원으로 8배 이상이나 차이가 났다.

경요도 전립선비대증 수술 평균 입원일은 상급종합병원이 6.34일인 반면 의원은 1.37일에 불과했다. 종합병원과 병원은 각각 8.28일, 8.64일로 더 길었다.

즉, 1차 의원에서 전립선비대증 수술을 받으면 상급종합병원보다 건당 내원일수는 짧고, 요양급여비도 절반 이하라는 것이다.

한 위원은 "다양한 질환의 최소 침습적 치료의 발전으로 대형병원과 비슷하거나 우월한 효과의 수술을 더욱 안전하고 간편하게 시행할 수 있다"며 "비뇨기과 영역의 수술 건수에서 2차 병원이 차지하는 비율은 지극히 낮으며 3차 의료기관으로 쏠림이 매우 심각하다"고 설명했다.

이어 "대표적으로 전립선비대증 환자에서 수술이 필요하면 내시경 수술을 가장 먼저 고려할 수 있고 이는 1차 의원에서도 안전하고 보편적으로 시행되고 있다"고 강조했다.

◆대형병원으로 전원을 해야 하는 환자는?

이비인후과 역시 1차 의원에서 이비인후과 관련 수술을 받았을 때 대학병원보다 수술시간과 입원기간이 짧다는 점을 내세웠다.

발표를 맡은 대한이비인후과의사회 하정훈 학술위원은 자신이 운영하는 의원의 데이터를 활용했다.

하 위원이 운영하고 있는 이비인후과는 갑상선-두경부외과 분야 검사와 수술을 중점으로 한다. 초음파, 특수내시경 검사가 가능하고 수술실을 갖추고 있으며 8병상을 운영 중이다.

2016년 10월부터 2017년 10월까지 갑상선암 수술 통계를 보면 갑상선협부절제술 수술시간은 평균 35분, 입원기간은 1박2일 또는 당일 퇴원이다. 전신마취로 이뤄지는 갑상선절제술+중심경부림프절 절제술 수술 시간은 평균 75분, 입원기간은 1박 2일 또는 2박 3일이다.

대학병원에서 잘 하지 않는 시술도 하고 있었다. 침샘비대 환자에게 초음파유도 침색 보톡스 주사 시술, 목소리 질환 진단 및 음성치료와 성대주입술, 갑상선암 수술 전후 음성관리 및 음성 치료 등이 그것이다.

하 위원은 다학제적 치료가 필요한 환자, 특별한 검사 및 치료 장비/시설이 필요한 환자, 장기간의 입원이 필요한 환자를 주로 대형병원으로 전원을 의뢰하고 있다.

2017년 12월부터 올해 2월 14일까지 3138명의 환자 중 6% 수준인 187명만 전원을 의뢰했다. 이 중 환자 요청으로 전원한 경우가 13명(7%)에 불과했고 의사 판단으로 67명(35.8%)을 전원했으며 107명(57.2%)은 협진을 의뢰한 경우다.

실제 귀 수술 특화 이비인후과의원도 신경외과 협진이 필요하거나 수술 후 중환자실이 필요한 청신경종양, 항암치료가 필요한 외이도암, 수술 전 혈관조영술이 필요한 질환자에 대해 3차 병원으로 의뢰한다.

하 위원은 3차 의료기관의 가장 중요한 역할은 교육과 연구라고 했다.

그는 "3차 의료기관은 전공의 및 개원의를 교육하는 병원, 첨단의료 및 의학을 연구하는 병원의 역할을 하며 교육과 연구에 적절한 정도의 진료량을 유지해야 한다"고 제안했다.

이어 "3차 의료기관은 진행성 암환자나 고위험환자에 대한 다학제적 치료를 하면 연구를 통해 근거를 만들고 개원가는 그 근거를 베이스로 고급진료를 해야 한다"고 덧붙였다.

◆"3차 의료기관의 중증도 개선해야"

안과와 산부인과, 외과 역시 '수술'과 관련한 의료전달체계 구축 필요성을 주장했다.

안과 의원에서 주로 하고 있는 백내장 수술 요양급여비의 약 77%가 의원이 청구하고 있다. 그만큼 안과 1차 의료기관에서 '수술'을 담당하고 있다는 것이다.

포괄수가로 묶여 있는 백내장 수술에 대한 4차 적정성 평가결과(2016년)를 보면 백내장 수술의 87.4%가 의원에서 이뤄지고 있었다.

대한안과의사회 이성준 보험이사는 "백내장 수술의 발전으로 수술시간이 단축됐고 국소마취가 가능하며 입원기간이 줄었다"며 "또 수술 후 빨리 회복이 가능하다"고 설명했다.

산부인과의사회 이동욱 경기지회장에 따르면 전체 분만의료기관 603곳 중 의원은 309곳으로 절반을 차지하고 있다. 이 원이 전체 분만건수의 약 36%(14만5746건)를 차지하고 있었다.

대한외과의사회 이세라 총무이사는 표피낭 근육층과 방아쇠수지 수술 관련 비용을 비교했다.

근육층에 달하는 표피낭 제거술을 했을 때 입원 기간은 1차, 2차, 3차 모두 1박 2일이지만 진료비는 1차 의원은 28만6500원, 2차 병원은 57만7748원으로 약 두배나 증가했다. 환자 본인부담액도 5만9670원에서 9만3815원으로 높아졌다.

방아쇠수지 수술 역시 1차 의원에서 19만4990원이었던 진료비가 2차 병원에서는 131만8088원까지 증가했다.

이동욱 경기지회장은 "3차 의료기관의 합병증 없는 분만에 대한 본인부담금 혜택을 없애야 한다"며 "분만 처럼 1차 의원에서 가능한 수술에 대해 지원 하고 3차 의료기관의 중증도를 개선해야 한다"고 주장했다.