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법원 "왜 한 병원에서 '6주' 투약후 시술해야 하나"
심평원 고주파 절제술 비용 삭감 위법 판결 "한정 근거 없다"
안창욱 기자
기사입력: 2012-05-18 12:36:00
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고주파 절제술을 시행하기 이전 항부정맥제를 '6주간' 투여해야 하더라도 반드시 시술한 병원에서 이 기간을 충족해야 하는 것은 아니라는 판결이 나왔다.
#i1#서울행정법원 제5부(부장판사 조일영)는 최근 서울의 C의대 부속병원이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용조정처분 취소소송에 대해 이같은 판결을 선고했다.
C의대 부속병원은 A병원에서 전원해 온 H씨에 대해 심전도검사를 시행한 결과 발작성 심방세동으로 진단하고 2009년 12월 12일부터 항부정맥제 약물치료에 들어갔다.
그러나 심방세동이 조절되지 않자 2009년 1월 2일 부정맥 고주파 절제술을 시행하고 해당 수술료와 치료재료대를 청구했다.
하지만 심평원은 요양급여기준규칙 상 H씨의 경우 항부정맥 약제를 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로 볼 수 없다고 결론 내렸다.
이에 따라 심평원은 부정맥 고주파 절제술 비용 중 시술과 관련한 143만원을 삭감했다.
반면 C대학병원은 "H씨가 2007년 8월경부터 A병원에서 심방세동으로 진단받아 1년 이상 항부정맥약제를 투여했지만 치료되지 않았고, 우리 병원에서도 마찬가지여서 시술을 한 것"이라고 반박하고 나섰다.
항부정맥 약제를 6주 이상 투여한 이후 시술을 했기 때문에 요양급여인정기준에 해당한다는 것이다.
반면 심평원은 H씨가 A병원에서 약 6개월간 항부정맥 약제치료를 중단했다가 2008년 12월 원고 병원에서 17일간 약을 투여한 후 곧바로 시술을 한 것이어서 급여 인정기준상 '6주'를 충족하지 못했다고 맞섰다.
그러자 C의대병원은 이의신청에 이어 건강보험분쟁조정위원회 심사청구가 잇따라 기각되자 행정소송을 제기했다.
이에 대해 재판부는 C의대 손을 들어줬다.
H씨가 1년 넘는 기간 동안 두 종류의 항부정맥제를 적절히 사용해 약물치료를 충분히 했다는 게 재판부의 판단이다.
특히 재판부는 "고주파 절제술 이전의 항부정맥제 투여기간을 산정할 때 시술을 한 병원에서의 투약기간만으로 한정한다는 규정을 두고 있지 않다"고 못 박았다.
이어 재판부는 "그와 같이 시술한 병원으로 투약기간을 한정해야 할 아무런 합리적 근거를 찾아볼 수 없다"며 삭감처분이 위법하라고 밝혔다.
#i1#서울행정법원 제5부(부장판사 조일영)는 최근 서울의 C의대 부속병원이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용조정처분 취소소송에 대해 이같은 판결을 선고했다.
C의대 부속병원은 A병원에서 전원해 온 H씨에 대해 심전도검사를 시행한 결과 발작성 심방세동으로 진단하고 2009년 12월 12일부터 항부정맥제 약물치료에 들어갔다.
그러나 심방세동이 조절되지 않자 2009년 1월 2일 부정맥 고주파 절제술을 시행하고 해당 수술료와 치료재료대를 청구했다.
하지만 심평원은 요양급여기준규칙 상 H씨의 경우 항부정맥 약제를 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로 볼 수 없다고 결론 내렸다.
이에 따라 심평원은 부정맥 고주파 절제술 비용 중 시술과 관련한 143만원을 삭감했다.
반면 C대학병원은 "H씨가 2007년 8월경부터 A병원에서 심방세동으로 진단받아 1년 이상 항부정맥약제를 투여했지만 치료되지 않았고, 우리 병원에서도 마찬가지여서 시술을 한 것"이라고 반박하고 나섰다.
항부정맥 약제를 6주 이상 투여한 이후 시술을 했기 때문에 요양급여인정기준에 해당한다는 것이다.
반면 심평원은 H씨가 A병원에서 약 6개월간 항부정맥 약제치료를 중단했다가 2008년 12월 원고 병원에서 17일간 약을 투여한 후 곧바로 시술을 한 것이어서 급여 인정기준상 '6주'를 충족하지 못했다고 맞섰다.
그러자 C의대병원은 이의신청에 이어 건강보험분쟁조정위원회 심사청구가 잇따라 기각되자 행정소송을 제기했다.
이에 대해 재판부는 C의대 손을 들어줬다.
H씨가 1년 넘는 기간 동안 두 종류의 항부정맥제를 적절히 사용해 약물치료를 충분히 했다는 게 재판부의 판단이다.
특히 재판부는 "고주파 절제술 이전의 항부정맥제 투여기간을 산정할 때 시술을 한 병원에서의 투약기간만으로 한정한다는 규정을 두고 있지 않다"고 못 박았다.
이어 재판부는 "그와 같이 시술한 병원으로 투약기간을 한정해야 할 아무런 합리적 근거를 찾아볼 수 없다"며 삭감처분이 위법하라고 밝혔다.
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