5년 동안 보험급여를 인정해오다가 어느날 갑자기 진료비 재심사를 통해 이미 지급한 4억여원의 진료비를 환수한다면?
그러나 대법원은 공단의 환수가 정당하다고 결론 내렸다.
대법원 제1부는 최근 지방에서 영상의학과의원을 개원중인 Y원장이 건강보험공단의 재심 요양급여비 환수처분을 취소해 달라며 상고한 사건을 기각했다.
Y원장은 1심에서는 승소했지만 2심, 대법원에서 패소했다.
이 사건은 PET-CT에 대해 보험급여가 인정된 지난 2006년 6월로 거슬러 올라간다.
Y원장은 이 때부터 2011년 4월까지 PET-CT 촬영 비용을 보험급여로 청구해 왔다.
당시 Y원장은 건강보험 산정지침상 뇌에서부터 몸통 및 대퇴부 상부까지 촬영한 게 전신촬영에 해당한다고 판단하고, 해당 비용을 청구해 지급받아 왔다.
Y원장은 암 조기진단 환자들을 대상으로 뇌 부위를 2mm 간격으로 먼저 촬영하고 약 20분 후 별도의 주사 없이 두경부, 몸통 및 대퇴부까지 4mm 간격으로 촬영했다.
그런데 심평원 지원은 2011년 10월 Y원장이 이 기간 지급받아온 PET-CT 전신촬영은 토르소(두경부, 몸통, 대퇴부) 촬영과 뇌 부위 추가 촬영에 해당한다며 그간 착오청구한 차액 3억 7951만원을 환수하겠다고 통보하고 나섰다.
2011년 기준 PET-CT 검사료 수가는 토르스가 35만 1709원, 토르스 또는 전신촬영후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영할 때 17만 7859원, 전신촬영이 56만 3403원이었다.
이에 대해 Y원장은 "PET-CT를 이용해 뇌, 두경부, 몸통과 대퇴부 상부를 촬영하고, 상지와 하지 말초 부분인 무릎과 다리, 발 부분은 임상적으로 필요할 때에만 촬영했는데 이는 전신촬영에 해당한다"고 주장했다.
또 Y원장은 "공단은 약 5년간 PET-CT 전신촬영 요양급여비 청구에 대해 아무런 문제를 제기하지 않고 비용을 지급해 오다가 갑자기 뚜렷한 근거 없이 복지부 고시 해석 변경을 이유로 착오청구분을 모두 환수한 것은 소급입법금지, 신뢰보호 원칙을 위반한 것"이라고 못 박았다.
이에 대해 1심을 맡은 부산지방법원은 원고 승소 판결을 선고했다.
1심법원은 "Y원장과 같이 PET-CT를 이용해 환자의 뇌 부위를 먼저 촬영하고 약 20분 후 별도의 주사 없이 두경부, 몸통 및 골수가 있는 대퇴부 상부까지 촬영하는 방법은 전신촬영의 의도 아래 이뤄진 것으로 보는 게 경험칙에 부합한다"고 밝혔다.
또 법원은 "공단 처분은 PET-CT 촬영이 토르소 촬영후 뇌 부위 추가촬영에 해당한다는 것을 전제로 했는데 Y원장은 뇌 부위 촬영후 토르소 촬영을 한 것이어서 이에 부합하지 않는다"고 지적했다.
이와 함께 법원은 "애초부터 뇌 부위와 토르소를 촬영하기로 의도한 이 사건 PET-CT 촬영에서 뇌 부위 촬영을 추가촬영에 해당한다고 할 수 없고, 암 진단을 위해 PET-CT로 무릎 이하 부위를 촬영하는 사례를 찾아볼 수 없다"며 공단의 환수처분을 취소하라고 판결했다.
그러나 부산고법은 올해 2월 1심 판결을 취소하고 공단의 손을 들어줬다.
부산고법은 "토르스촬영은 양팔과 양다리를 제외하고 목 부분에서 대퇴부까지 촬영하는 것을 의미하는데 이 사건 촬영은 토르소 촬영에다가 뇌 부분을 합한 것으로 보는 게 타당하다"고 강조했다.
이어 부산고법은 "전신촬영이란 양팔과 무릎 이하 부분까지 포함해 온 몸을 촬영하는 것으로, 이들 부분이 빠진 촬영을 전신촬영으로 보기 어렵다"고 덧붙였다.
재판부는 서울과 부산 소재 상급종합병원의 경우 토르소촬영, 뇌촬영, 토르소촬영에 뇌 추가 촬영, 전신촬영 등 병소 부위에 따라 선별적으로 촬영하고 있고, Y원장 같은 사례는 토르소촬영에 뇌를 추가한 것으로 요양급여를 청구하고 있다고 환기시켰다.
특히 재판부는 "이 사건 처분은 공단이 개정된 고시를 소급적용한 게 아니라 고시에 대한 잘못된 해석으로 인해 잘못 지급된 요양급여를 환수하는 것으로 소급입법금지 원칙에 반하지 않는다"고 판시했다.
재판부는 "공단이 전신촬영에 해당하는 것으로 오인해 지급한 후 환수한다고 해서 그 과정에 공적 견해를 표명했다고 할 수 없어 신뢰보호원칙에 반하지 않는다"고 선을 그었다.
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