내년 1월부터 요양병원에 대한 일당정액수가제도가 시행된다.

일당정액수가제도란 환자의 임상적 상태와 서비스 요구도, 자원소모량 등을 고려해 환자를 분류한 뒤, 기준에 따라 일당으로 수가를 지급하는 방식.

이 경우 요양병원은 급여비를 사후 청구하는 것이 아니라 환자 유형에 따라 미리 정해진 비용을 공단에 요청, 진료비를 지불받게 된다.

일당정액수가제가 도입되면 무엇이 어떻게 달라질까?

복지부와 심평원이 15일 심평원 공개강좌에서 발표한 '요양병원의 보험급여 및 수가개편안'을 중심으로, 그 내용을 정리해보았다.

기본수가, 환자 분류군별 최대 5만819원-최소 2만2029원

먼저, 기본수가는 환자 분류군별로 일일 최대 5만819원에서 최소 2만2029원까지 차등적으로 적용된다.

환자 분류군은 일단 임상적 상태와 서비스 요구도에 따라 △의료최고도 △의료고도 △의료중도 △문제행동군 △인지장애군 △의료정도 △신체기능 저하군 7개로 크게 나누고 이를 다시 ADL(일상생활동작 수행능력)에 따라 세부적으로 2~3등급으로 분류해 각각의 수가를 산정했다.

예를 들어 ADL이 11점 이상이면서 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양공급, 인공호흡기관리 중 해당하는 경우가 있을 경우 '의료최고도'로 산정하되, 이 중에서도 해당조건 갯수에 따라 count 1~2, count 3~4 등으로 다시 중분류 하는 식.

의료최도고 이면서 count 3~4에 속할 경우 일당 최고금액인 5만819원이 적용되며, 의료최고도 count 1~2에 속하면 4만4557만원의 수가를 받게 된다.

반대로 단순 '신체기능저항'의 경우 ADL에 따라, 3개 중분류로 나뉘어 최고 2만6469만원~최하 2만2029원의 수가가 적용된다.

대분류와 중분류를 모두 적용할 경우, 환자분류군은 총 15개까지 나뉠수 있으며, 최고 수가와 최저 수가간 격차는 최대 2.3배까지 벌어질 수 있다.

간호인력 1~9등급, 의사수준 1~5등급 수가차등적용

한편, 제도가 시행될 경우 병상당 간호인력 및 의사인력 수에 따라 수가 차등화도 적용된다.

먼저 간호관리료 차등제의 경우 병상수당 간로인력 기준을 5:1미만에서 15:1이상까지 9등급으로 분류, 등급에 따라 수가를 최대 40~50%까지 가감지급 한다.

1등급과 9등급의 가감금액을 비교해본, 최대 격차액은 1만4607원.

각 등급별 가감금액은 △1등급 6492원(입원료 40% 가산) △2등급 4869원(30%) △3등급 3246원(20%) △4등급 1623원(10%) △5등급 0원(입원료 산정액) △6등급 -2435원(15% 감산) △-4869원(30% 감) △-6492원(40% 감) △-8115원(50% 감) 등이다.

또 의사의 경우 병상수 대비 의사수 35:1 미만에서 65:1 이상까지 총 5등급으로 분류, 10~40%를 가감한다. 의사인력차등제에 따른 등급별 최대격차는 8115원이다.

각 등급별 가감액은 △1등급 1623원(10% 가산) △2등급 0원(입원료 산정액) △3등급 -2435원(15% 감산) △4등급 -4869원(30% 감) △5등급 -6492원(40% 감) 등이다.

입원료·약제·치료재료 등 일당정액 포괄-CT·MRI 예외

요양병원 일당정액제에는 현행 건강보험 급여대상 중 본인 일부부담 항목인 행위, 약제, 치료재료가 모두 포괄된 것으로 제도 시행시 이를 별도 산정할 수 없다.

따라서 요양병원형 수가 청구시 행위나 약제, 치료재료 등의 진료내역은 청구하지 않아도 된다.

다만 외과수술기간, 폐렴·패혈증 치료기간, 집중치료실 입원기간 등은 포괄제외되며 전문재활서비스나 치매치료제, 이지에프, 리루텍, 레비프프리필드, 혈액투석, 에리스로포이에틴, CT·MRI, 식대 등의 항목도 일당정액 포괄범위 예외다.

요양병원 적정성 평가, 내년 1월부터 시행…평가결과 공개

한편 복지부는 일당정액제 시행과 더불어 내년 1월부터 요양병원 적정성 평가도 시행한다는 계획이다.

평가대상은 2008년 상반기 요양병원 입원진료환자로, 대상기관은 평가대상 기간 중 개설하고 있는 요양기관 전부. 아울러 평가결과는 현행과 같이 해당 요양기관 및 일반에 공개될 예정이다.

심평원 관계자는 "평가결과는 임상질지표를 중심으로 요양병원의 수준을 평가해 요양기관에 평가결과를 제공할 예정"이라면서 "아울러 의료수요자가 합리적인 의료이용선택을 할 수 있는 정보를 제공해, 자율적인 질개선 동기를 부여할 것"이라고 밝혔다.

복지부는 이 밖에 부적정 환자군에 대한 본인부담 상향조정도 고려할 방침이다.

본인부담 조정은 단순 신체기능저하군 등의 경우 본인부담율을 40%로 높이는 내용 등으로, 시행시기는 일단 2009년 1월 이후로 예고되고 있다.