병원 운영시 리스크는 크게 나누어 국세청에 의한 세무조사와 보건복지부장관에 의한 현지조사로 나눌 수 있다.

세무조사와 현지조사는 각 근거 규정인 세법 및 건강보험요양급여비용 산정기준이 자주 변경되기 때문에, 병원을 운영하는 독자들은 세법 및 건강보험요양급여비용 산정기준에 대해 지속적으로 관심을 가질 필요가 있다.

현지조사란 요양급여비용 등이 적법·타당한지 현장에서 조사하는 것으로 조사결과 부당청구가 확인되면 업무정지처분(또는 업무정지처분을 대신한 과징금처분), 의사자격정지처분, 허위청구기관 명단공표(허위청구금액이 1500만원 이상인 경우), 형사고발(사기죄로 형사고발)의 가혹한 제재가 가해진다.

또한, 거짓청구의 경우 자격정지기간 동안 대진의를 사용할 수 없고, 업무정지처분 때문에 현재 운영하고 있는 요양기관을 양도할 경우 요양기관을 양도받은 원장에게도 영업정지의 효력이 미친다(다만 업무정지처분을 대신한 과징금 처분을 받는 경우 효력이 미치지 않는다).

위와 같이 현지조사를 받고 부당청구가 확인되면 그 부당청구 액수(비율)에 따라 해당 요양기관에게 앞서 언급한 제재가 부과되므로, 비록 현지조사를 받는 요양기관이 극소수라 할지라도 평상시 요양급여 비용 청구가 제대로 되고 있는지 관심을 가질 필요가 있다.

현지조사 시 조사대상 기간은 대체로 최근 6개월 진료분 이나 고의적, 지속적 허위청구가 의심되거나 무자격자 또는 의료자원의 부당 신고에 의한 부당청구가 확인된 경우 등은 요양기관장의 동의를 받는 형식으로 3년 범위 내 발생시점까지 소급 조사하는 경우가 허다하다(혹시 조사 담당 직원으로부터 처분을 더 유리하게 해주겠다고 조사기관을 3년으로 하자는 제안을 받았다면 재고할 일이다).

현지조사 중 부당청구가 확인되는 경우 보건복지부 조사담당 직원(건강보험심사평가원 직원)은 요양기관의 원장과 직원들에게 사실확인서 작성을 요구한다.

현지조사의 결과에 불복해 요양기관이 소송으로 다투는 경우 흔히 '사실확인서는 강요와 회유에 의하여 작성되었으므로, 행정조사기본법에 위반되어 절차적 하자가 존재한다'(더 나아가 요양기관이 부당청구를 하였는지에 대한 실체적 증거로도 사용할 수 없다고 주장하기도 한다)라는 주장을 많이 한다.

위와 같은 주장에 대한 법원의 입장은 일응 합리적인 방식으로 이루어진 조사에 대해서는 그 적법성이 인정되고 적법하지 않다고 주장하는 쪽에서 구체적으로 위법성을 주장·입증하여야 한다는 것이다.

즉, 요양기관 측에서 사실확인서가 절차적 하자에 의하여 작성되었다는 것을 입증하여야 한다는 것인데, 소송에서 사실확인서가 강요에 의하여 작성되었다고 입증되는 경우는 거의 없다(그러나 현지조사와 관련된 거의 모든 소송 사례에서 위와 같은 주장을 하는 것을 보면 현지조사 당시 사실확인서를 받을 때 강압적이 면이 있을 것으로 보인다).

사실확인서 작성을 거부하는 경우 요양기관에게 불이익한 점은 무엇일까?

건강보험법 제97조 제2항은 '복지부장관은 요양·약제의 지급 등 보험급여에 대한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다'고 규정하고 있다.

이에 위반되는 것으로 평가될 경우 1년 범위 안에서 업무정치처분 및 2천만 원 이하의 벌금이 부과될 위험성이 있을 수 있다.

그러나 요양기관 입장에서 부당청구가 없거나 부당청구 내용이 다른 경우에는 사실확인서에 서명하지 말아야 한다(사실확인서에 서명거부하면 조사 담당직원은 사실확인서에 서명거부라고 적어 놓는다).

현지조사의 불협조에 따른 제재조항은 조사 대상 요양기관에게 정당한 사유가 있으면 부과되기 쉽지 않다.

왜냐하면, 사실확인서를 작성하라는 직접적 규정도 없을 뿐만 아니라 사실확인서 서명 거부가 조사담당 직원의 질문에 대한 거부·방해 또는 기피라고 볼 여지도 없기 때문이다.

또한, 앞에서 본 바와 같이 사실확인서를 작성하는 순간 그 이후 구제방법은 사실상 없게 될 수 있다.

사실확인서 작성 시 녹음하는 경우 사실확인서가 강요에 의하여 작성되었는지를 입증할 수 있는 증거자료가 될 수 있다(대화 상대방의 말을 녹음하는 것은 위법이 아니다).

또한, 조사 담당직원과 합의 아래 사실확인서 작성시 대화 내용을 녹음하는 것도 방법이다.

한편, 최근 하급심 판결에서는 기존의 대법원 입장과 달리 보건복지부 측이 처분의 기초사실을 일일이 입증하지 못하는 경우 보건복지부 측을 패소시키는 사례가 늘고 있다.

처분의 적법성은 피고가 입증하여야 한다는 법리에 충실한 태도라고 생각된다.

위 하급심 판결들은 사실확인서에 대하여 절대적으로 신뢰하지 않는 입장으로 볼 수 있으나, 여전히 주류적인 입장은 기존 대법원의 태도를 유지하고 있는 것으로 보인다.

필자는 현지조사와 관련된 소송을 수행하면서 요양기관으로부터 사실확인서는 강요에 의하여 작성되었다는 말을 들을 때마다 현지조사에서 사실확인서를 받는 방법에 뭔가 문제가 있고, 조사방법을 개선할 필요가 있다는 생각을 해 왔다.

물론 보건당국의 입장에서는 사실확인서를 받는 것이 가장 쉽고 유력한 증거를 확보할 수 있는 방법이라고 생각할 수 있으나, 사실확인서 말고 부당청구를 뒷받침해 줄 수 있는 자세한 자료를 확보하는 것이 그리 어려운 일도 아니다.

만일 부득이 사실확인서를 받는 경우라도 요양기관 측에서 수긍하는 사실에 대하여 확인을 받는 것이 행정절차의 정당성을 재고하는 방법이 될 것이다.

마지막으로, 요양기관도 부당청구인 줄도 모르고 부당청구를 하는 경우라도 법에 의하여 구제될 수 없다는 점을 인식하여 평소 요양급여비용 청구가 적법·타당한지 관심을 가질 필요가 있다(의심스럽거나 모르겠으면 건강보험심사평가원에 주저 말고 문의하는 자세가 필요하다).