[사례]A의료기관은 병적골절을 동반한 골다공증 상병으로 입원한 환자 B씨(여, 60세)에 경피적척추성형술(Vertebroplasty)을 시행하고 수술비와 재료대 등을 급여비로 청구했다. 그러나 심사과정 중 수술전 보존적 치료가 선행하지 않은 것으로 확인돼 관련 비용이 모두 삭감됐다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)이 척추수술에 대한 모니터링 및 심사강화를 예고하고 나섰다.
보존적 치료없이 척추수술을 시행했다 심사조정된 사례를 소개하면서 요양기관의 주의를 요구한 것.
심평원에 따르면 앞서 소개된 사례는 심사기준 위반으로 수술 및 관련 재료대가 모두 불인정된 경우다.
현재 심사기준에서는 경피적척추성형술은 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료(장기간 침상안정, 약물치료, 보조기 착용 등)에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우나 종양에 의한 골절, Kummell's disease인 경우에만 인정되고 있다.
이 밖에 내시경하추간판제거술과 관련, 같은 사유로 삭감된 사례도 있었다.
신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판장애로 입원해 내시경하추간판제거술을 시행했으나, 보존적 치료가 시술전 선행되지 않았다면서 관련 비용을 심사조정한 것.
내시경하 추간판제거술의 심사기준은 6주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 그 필요성에 대한 의사소견을 첨부하도록 하고 있다.
심평원, 척추수술청구 및 심사조정사례심평원은 "척추수술은 응급상황이 아닌 상태에서는 일정기간의 물리치료, 약물치료 등의 적극적인 보존적 치료후에 시행하는 것이 바람직하다"면서 "국민건강을 위해 수술전 충분한 보존적 치료없이 시행한 척추 수술기관은 지속적으로 모니터링하고 심사를 강화할 계획"이라고 밝혔다.
심평원의 이 같은 판단의 바탕에는 척추수술 급증에 따른 재정지출 증가라는 부담이 깔려있다.
실제 심평원에 따르면 올해 1분기 척추수술건수는 3만3531건, 청구 총진료비는 1065억원으로, 전년 동기간 대비시 수술건수는 12.8%, 11.1% 가량 증가한 것으로 나타났다.
요양기관종별로는 종합전문병원과 종합병원의 수술 건수는 소폭 줄어든 것으로 반면 병원급에서 수술 건이 32.4%, 청구금액이 32.8% 늘어 가장 두드러진 증가율을 보였다.
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