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딱한 환아 혈우병약 주고 7억6천 깎인 대학병원
심평원, 기준위반 전액 삭감…행정법원도 소송 기각
안창욱 기자
기사입력: 2009-11-16 12:50:41
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지방의 모대학병원이 의료급여환자의 7억원에 달하는 약값 부담을 덜어주기 위해 보험급여로 신청했지만 심평원으로부터 약값 전액이 삭감됐다.
이에 대해 법원도 심평원의 삭감이 정당하다고 판결해 병원이 고스란히 약값 전액을 부담해야 할 상황이다.
서울행정법원 제6부(재판장 김홍도)는 D대학병원이 심평원을 상대로 제기한 의료급여비용 7억 6천여만원 삭감처분 취소소송에 대해 최근 원고의 청구를 기각했다.
D대학병원은 2007년 3월부터 7월까지 혈우병 A형 의료급여 환아에게 혈우인자제제인 노보세븐주(보험 상한금액 1699995원/60KIU)를 투여하고, 심평원에 의료급여비용을 청구했다.
그러자 심평원은 요양급여기준 상 노보세븐의 경우 기존 약제인 훼이바로 호전이 되지 않는 제8응고인자 항체환자의 출혈 및 수술시에만 보험이 인정된다는 이유로 약값 전액을 삭감했다.
그러나 D대학병원은 “이 환아가 훼이바에 아무런 반응을 보이지 않은 반면 2차 약제인 노보세븐에는 반응이 잘 나타난 점을 참작해 약을 투여했고, 그 결과 출혈 증상이 급속히 호전됐다”며 삭감 처분이 부당하다고 환기 시켰다.
반면 심평원은 이 사건 환아에게 노보세븐을 투여하기에 앞서 훼이바로 투여했지만 효과가 없었다는 점을 입증할 객관적인 근거가 없다며 삭감이 적법하다고 맞섰다.
이 사건 당시 노보세븐의 가격은 훼이바에 비해 고가였지만 가격이 인하됨에 따라 2008년 5월 요양급여기준이 개정돼 현재는 의료급여기관이 혈우병환자의 출혈을 막기 위해 1차 약제로 훼이바와 노보세븐을 취사선택할 수 있다.
서울행정법원은 판결문에서 “진료 자체의 합리성 측면에서 의사의 진료방법 등이 합리성을 명백히 결여했다면 재량을 일탈한 것으로 보아야 하며, 국민의 세 부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고, 비용효과적인 진료방법을 선택해야 한다”고 못 박았다.
이어 서울행정법원은 “이 사건 환아가 원고 병원에서 2차 퇴원을 한 이후 외래 진료를 통해 노보세븐을 처방 투여받은 기간 동안 훼이바 투여만으로는 혈우병 증상이 호전되지 않는 상태였음을 인정할 객관적인 증거가 없어 보험인정기준에 부합한다고 보기 어렵다”며 심평원의 손을 들어줬다.
D대학병원은 판결에 따라 보호자에게 약값 전액을 본인부담금으로 청구해야 하지만 보호자가 의료급여 대상자일 뿐만 아니라 환아가 이미 사망해 항소심에서 승소하지 않는 이상 7억여원을 손실처리할 수밖에 없는 상황인 것으로 알려졌다.
이에 대해 법원도 심평원의 삭감이 정당하다고 판결해 병원이 고스란히 약값 전액을 부담해야 할 상황이다.
서울행정법원 제6부(재판장 김홍도)는 D대학병원이 심평원을 상대로 제기한 의료급여비용 7억 6천여만원 삭감처분 취소소송에 대해 최근 원고의 청구를 기각했다.
D대학병원은 2007년 3월부터 7월까지 혈우병 A형 의료급여 환아에게 혈우인자제제인 노보세븐주(보험 상한금액 1699995원/60KIU)를 투여하고, 심평원에 의료급여비용을 청구했다.
그러자 심평원은 요양급여기준 상 노보세븐의 경우 기존 약제인 훼이바로 호전이 되지 않는 제8응고인자 항체환자의 출혈 및 수술시에만 보험이 인정된다는 이유로 약값 전액을 삭감했다.
그러나 D대학병원은 “이 환아가 훼이바에 아무런 반응을 보이지 않은 반면 2차 약제인 노보세븐에는 반응이 잘 나타난 점을 참작해 약을 투여했고, 그 결과 출혈 증상이 급속히 호전됐다”며 삭감 처분이 부당하다고 환기 시켰다.
반면 심평원은 이 사건 환아에게 노보세븐을 투여하기에 앞서 훼이바로 투여했지만 효과가 없었다는 점을 입증할 객관적인 근거가 없다며 삭감이 적법하다고 맞섰다.
이 사건 당시 노보세븐의 가격은 훼이바에 비해 고가였지만 가격이 인하됨에 따라 2008년 5월 요양급여기준이 개정돼 현재는 의료급여기관이 혈우병환자의 출혈을 막기 위해 1차 약제로 훼이바와 노보세븐을 취사선택할 수 있다.
서울행정법원은 판결문에서 “진료 자체의 합리성 측면에서 의사의 진료방법 등이 합리성을 명백히 결여했다면 재량을 일탈한 것으로 보아야 하며, 국민의 세 부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고, 비용효과적인 진료방법을 선택해야 한다”고 못 박았다.
이어 서울행정법원은 “이 사건 환아가 원고 병원에서 2차 퇴원을 한 이후 외래 진료를 통해 노보세븐을 처방 투여받은 기간 동안 훼이바 투여만으로는 혈우병 증상이 호전되지 않는 상태였음을 인정할 객관적인 증거가 없어 보험인정기준에 부합한다고 보기 어렵다”며 심평원의 손을 들어줬다.
D대학병원은 판결에 따라 보호자에게 약값 전액을 본인부담금으로 청구해야 하지만 보호자가 의료급여 대상자일 뿐만 아니라 환아가 이미 사망해 항소심에서 승소하지 않는 이상 7억여원을 손실처리할 수밖에 없는 상황인 것으로 알려졌다.
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