김재연 대한산부인과의사회 법제이사
1977년 의료보험이 처음 도입되기 시작한 이후로 의료보험 진료비 지불 제도로 약 35년간 적용 되어온 행위별 수가 제도의 문제점으로 부각 되어온 의료기관들은 진료 량 및 서비스량의 극대화를 통해 극복해 온 이유가 재료 원가에 미치지 못하는 저수가로 이들 수가 수준의 현실화가 외면한 탓임에도 이에 대한 해결책을 마련하지 않은 점이 그 원인이 되어왔다.
행위별 수가제도하에서는 진료비 청구 및 심사업무의 과다로 인한 경비 지출이 급증하였고 임상 고유 영역에 대한 진료비 심사과정에서 진료권의 자율성이 심하게 침해당해 온 것 또한 사실일 것이다.
그 결과 한국의료는 기형적으로 비급여 분야의 투자가 집중되는 진료 패턴의 왜곡이 심화되고 비용효과적인 수익을 창출해야만 살아남는 기현상을 보여 왔다.
1994년 보건복지부 자문기구로 운영되던 『의료보장 개혁위원회』는 행위별 수가제의 한계점을 극복하기 위하여 질병군별 포괄수가제(이하 DRG 지불제도) 도입을 건의하여 1997년부터 2001년 가지 3차 시범사업을 시행하였고, 이후 2002년부터 7개 질병군을 대상으로 DRG지불제도 사업이 실시되었다.
DRG 지불제도 참여기관이 1997년 54개 기관에서 2007년 2350개로 증가하여 대상기관의 69%가 DRG 지불제도에 참여했으나 입원 건별 진료비를 줄이려는 인센티브를 줄 수는 있지만 입원 자체의 증가를 억제할 수 없고 의료비의 지급만 증가시켜온 것이다.
3차례 시범사업 등의 결과는 저수가, 비급여 증가, 진료행태 왜곡의 행위별 수가제 단점을 극복하기 위하여 시도된 결과로는 저수가를 비급여나 급여서비스로 대체할 수 없기 때문에 수가를 행위별에 비해서 20%~30% 높은 수준으로 책정하였다.
또한 임의 비급여비를 포함한 대부분의 비급여 항목을 급여함으로써 비급여 서비스의 비정상적인 팽창을 차단할 수 있었다. 그 결과 재원 일수의 감소와 항생제 사용의 감소 등으로 나타났다.
그러나 전체 의원급 의료기관에 이를 강제 적용한 경우에는 상황이 다르다.
행위별 수가제로 운영하는 의료기관과의 서비스의 질이 떨어지면 환자가 감소하기 때문에 서비스를 줄이고 싶어도 할 수 없다. 그러나 행위별 수가제의 의원과 차별화를 피할 수 있기 때문에 현실적인 적절한 수가 보전책이 없이 강제화 된다면 저가약 사용과 재원일수의 감소는 필요악이 될 수밖에 없다.
그동안 DRG 지불제도는 3차에 걸쳐 시법사업을 통해서 우리나라 수가 제도가 가지고 있는 구조적인 문제점을 해결할 수 있는 가능성을 보여 주기는 하였다. 하지만 선택적으로 운영 되는 것과 강제로 시행하는 것과는 엄청난 차이가 있다.
DRG 지불 제도를 선택적으로 운영하여 참여를 유도하기 위해서 행위별 지급 제도에 비해 보험 재정 지출을 보다 많이 주어야 참여를 유도 할 수 있었다.
그동안 수가에 대한 관리가 제대로 되지 않아서 행위별 지급 제에 비해 비교 우위가 없어짐에 따라 병원 급 의료기관의 참여가 현저히 줄게 된 것이다.
그러나 이번 7개 질환 강제시행은 전체 입원환자에게 강제적 DRG제도를 적용하기 위한 방안이 이미 일산 병원에서 시범 적용 하고 있음에 비추어 이번 7개 질병군의 강제 적용은 향후 모든 질병군의 행위별 지급에서 포괄수가제로 확대하기 위한 중간 단계로 보여 짐에 대하여 의구심을 갖지 않을 수 없다.
더구나 7개 질병군은 제왕 절개 분만 ·자궁 및 자궁 부속 기 수술(산부인과)의 경우는 포괄수가제수술의 적용 대상이 암 환자의 수술을 제외한 대부분의 산부인과 수술이 적용되어서 심각성이 크다.
그 동안 일부 대형 산부인과에서 경쟁적으로 환자유치를 목적으로 포괄수가제에 참여해 온 결과가 역풍을 맞게 된 것이다.
이제는 포괄 수가제를 실하는 병원과 실시하지 않는 병원사이에 차이가 없어지면서 환자 유치의 이득이 없어지고 고스란히 병원 경영악화는 불을 보 듯 뻔하다.
자궁 부속 기 수술의 경우에도 복강 경을 이용한 경우와 이용하지 않는 수술 등의 차별화된 수술 수기에 따른 구분조차 이루어지지 않고 난이도가 높은 단계에 따른 구분조차 없다.
제왕 절개 수술 또한 심각하다. 수술 후 이완성 자궁 등의 과다 출혈 환자의 수술 및 수술 후 치료 기간과 치료비는 커다란 차이를 보인다. 이에 따른 포괄 수가 적용 단계조차 없다.
고위험 임신 군에 속한 환자의 위험 비용에 대한 적절한 보상이 없는 상황에서 이들 환자를 유치하는 만큼 손해가 발생되기 때문에 고위험 임신군은 어디에서도 받아줄 수 있는 산부인과는 없어지게 될 것이다.
현재의 K-DRG 분류 체계는 기본적으로 미국에서 개발된 진단명 및 수술 처치명과 질병구조 그리고 진료 방식 등에 맞도록 설계된 DRG 분류 체계를 근간으로 하고 있다.
따라서 K-DRG 분류체계를 한국의 질병구조와 진료 방식, 진단명 및 수술처치 코드부여를 현행 시행되고 있는 수술수기에 적합하게 개정해야한다.
의료계가 새로운 제도에 합리적인 의료 서비스 제공 제도라는 틀에 협조를 구하려면 우선 DRG별 수가 결정 과정의 투명화, 적정 행위별 급여화 범위 결정, 의료기관 특성별 수가 조정지수의 개발, 의료의 질 저하를 방지할 수 있는 보완책 마련이 선결 과제라 할 수 있다.
의료계와 보험자, 환자 사이에 합리적인 논의와 평가가 없이 현실적인 수가 지급 모델에 대한 고민도 없이 급진적으로 진행을 결정하게 됨을 유감으로 생각한다.