건강보험공단이 서울서부지방법원의 원외처방약제비 반환 소송 1심 판결에 불복, 항소했다.

이에 따라 항소심에서는 요양급여기준을 위반해 처방전을 발급한 것을 불법행위로 볼 수 있느냐를 두고 치열한 공방을 펼 것으로 예상된다.

건강보험공단은 지난달 28일 서울서부지방법원이 서울대병원과 이비인후과 개원의 이원석 원장의 원외처방약제비 반환 소송 판결에서 원고 승소판결을 내리자 16일 서울서부지법에 항소장을 제출했다.

공단은 서울서부지법이 의료기관으로부터 환수한 원외처방약제비를 반환하라고 판결하자 항소하겠다는 입장을 천명해 왔다.

공단은 “의료기관이 과잉 원외처방한 것을 환수하지 못한다면 건강보험제도를 운영할 수 없다”면서 “행위별 수가체계에서 과잉처방으로 인한 약제비 증가를 막을 길이 없게 됐다”고 우려한 바 있다.

공단이 서울서부지법 판결에 불복함에 따라 항소심의 최대 쟁점은 과연 요양급여기준을 강행규정으로 볼 수 있느냐가 될 것으로 보인다.

공단은 요양급여기준은 강행규정으로서의 성격이 있으며, 원고들이 요양급여기준에 위배되는 처방전을 발급한 것은 강행규정을 위반한 것이기 때문에 이로 인한 건강보험재정상 손해에 대해서는 손해배상채권으로 요양급여비용과 상계하는 게 타당하다고 주장하고 있다.

반면 서울서부지법은 1심 판결에서 “원고들이 요양급여기준을 위반해 처방전을 발급한 행위가 곧 불법행위라고 볼 수 없다”고 못 박았다.

특히 법원은 “의료기관이 공단에 대해 요양급여기준이나 식약청의 허가사항을 기준으로 처방전을 발급할 주의의무를 부담한다면, 의료기관이 이같은 주의의무를 이행하기 위해 요양급여기준의 범위 내에서만 처방전을 발급한 행위가 환자에 대해서는 주의의무를 다하지 못한 경우가 발생할 우려가 있다”고 지적했다.

의료기관이 처방전을 발급함에 있어 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 상당한 범위 내에서 처방할 수 있는 수 개의 의약품 중 하나를 선택한 것이 가입자에 대한 주의의무를 벗어난 행위라고 볼 수 없고, 이는 보험자에 대해서도 위법성을 가진다고 보기 어렵다는 것이다.

이를 근거로 서울서부지법은 요양급여기준을 위반해 처방전을 발급한 행위가 강행규정을 위반한 불법행위로 볼 수 없기 때문에 요양기관에 지급할 요양급여비에서 급여기준을 위반한 원외처방약제비를 상계처리할 수 없다고 결론 내렸다.