흡연자들에게만 유일하게 항혈전 예방목적으로 클로피도그렐(플라빅스)을 사용해 혜택을 볼 수 있었다는 분석결과에 대한 견해가 JAMA에 실렸다.

대규모 임상시험들의 소그룹 분석들에서 클로피도그렐은 흡연자들에서 사용시 이환률 및 사망률에서 상당한 감소를 보여주지만 비흡연가에서는 같은 효과가 관찰되지 못한다는 일관된 결과들이 나오고 있다고 볼티모어 사이나이병원 Paul A. Gurbel 박사는 적고 있다.

그는 "이 관찰결과들은 클로피도그렐로 비흡연자들을 치료함으로써 초래할 수 있는 비용적, 잠재적 위험성에 대한 우려를 자아내고 있다"고 말했다.

흡연은 시토크롬 P450(CYP) 1A2 효소를 활성화시켜서 클로피도그렐의 대사를 촉진시킨다.

CYP 1A2는 클로피도그렐의 대사를 방해하여 활성도를 떨어뜨린다고 잘 알려진 CYP2C19과는 상반되는 효소로써, 잘 알려져 있지는 않지만 전구형태의 약물을 활성형태로 분해하는 중요한 효소이다.

Gurbel 박사는 "이 약제는 약물역동학적으로 환자들의 30-35%까지 효과를 보이지 않아 실질적으로 고위험군의 심혈관질환을 가진 환자들의 30%에게 플라시보를 준 셈이다"라고 주장하며, 이제는 모든 사람들이 고려해야만 하는 사실이라고 부언했다.

분명한 것은 의사들이 항혈소판 약제의 효과를 높이기 위해 흡연을 권장하거나 계속하도록 권장해서는 안 된다는 사실이라고 지적했다.

최근의 새로운 항혈소판 약제인 프라수그렐(Effient)과 티카그렐로(Brilinta)는 좀더 강력하고 예측가능한 항혈소판 반응을 보이고 있어 비흡연자들에게 고려해 볼 수 있는 대체약제일 수 있다고 제안했다.

소위 흡연의 역설이라 불리는 효과는 지금까지 이들 약제들에서는 보이지 않았으며, 흡연과 어떠한 상호작용도 보이지 않는다는 것이 TRITON-TIMI 38과 PLATO 시험에서 증명되었다.

거의 10년간 클로피도그렐에 대한 내성을 연구하고 있던 Gurbel 박사 연구진은 클로피도그렐과 흡연과의 상호작용에 대한 임상시험 결과들을 재검토한 결과 어떠한 시험들에서도 흡연이 유의한 영향을 미치지 않은 적은 없었다는 것을 발견했다.

2차예방 CAPRIE 시험에서 클로피도그렐 치료는 허혈성 뇌졸중, 심근경색증 또는 혈관 사망에 대한 위험도를 아스피린에 비해 흡연자들에서는 24%까지 감소시킨 반면에 흡연의 경험이 없거나 과거 경험을 가진 비흡연자에서는 단지 유의성이 없는 2%정도의 감소만을 보였다.

불안정 협심증환자의 예방적 CURE 임상시험에서도 심혈관 원인들, 비치명적 심근경색 또는 뇌졸중에 의한 사망에 대한 위험도가 흡연자들에서는 위약군에 비해서 37% 낮아진 반면 제일 커다란 대상군인 비흡연군에서는 유의하지 않은 7%만이 감소하였다.

비슷하게, 고위험군이지만 비교적 안정된 환자들을 대상으로 한 CHARISMA 시험에서는 아스피린 사용에 클로피도그렐을 추가한 결과 모든 원인에 의한 사망률이 흡연군에서는 32% 감소한 반면, 비흡연자들에서는 위험도의 감소를 보이지 않았다.

경피적 관상동맥 중제술을 기다리고 있는 환자들을 대상으로 한 CREDO 시험에서는 클로피도그렐 치료가 흡연자군에서 위약군 대비 1년 사망률, 심근경색 그리고 뇌졸중의 복합 위험도를 상대적으로 56% 낮춘 반면, 비흡연자군에서는 유의한 효과를 관찰할 수 없었다.

심근경색을 가진 환자에서 부수적인 혈전용해치료로서 클로피도그렐의 효과를 사후검증(post-hoc analysis)한 CLARITY-TIMI 28 시험에서는 하루 적어도 10개피 이상의 흡연을 하는 사람들이 위약군 대비 51%까지 호전된 혈관조영상의 결과를 보였고, 30일 임상결과에서도 46%의 향상을 보였다.

하지만 비흡연자나 하루 반 갑 이하의 흡연자들에서는 이와 같은 효과가 관찰되지 않았다.

Gurbel 박사의 연구진들은 "이들과 같은 커다란 규모의 임상시험들의 결과에 따라 심혈관질환을 가진 고위험군의 환자들에게 클로피도그렐이 우세적으로 사용되게 되었지만, 같은 연구들로부터 클로피도그렐 치료가 비흡연자들에게는 임상적 효과가 적거나 전혀 없다는 일관된 결과를 보게 되었다"고 지적했다.

Gurbel 박사는 금년 가을이면 흡연상태에 따른 프라수그렐과 클로피도그렐의 효과를 비교하는 전향적 연구결과가 나오게 됨으로 좀더 강력한 약제가 비흡연자들에게 어떻게 작용하는지 알 수 있게 될 것이라고 말했다.