의료급여 장기입원과 본인부담금 징수, 재활치료 등에 대한 정부의 집중적인 실사가 이뤄질 것으로 보여 주의가 요망된다.

보건복지부는 2013년도 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 4개 항목을 사전예고 한다고 31일 밝혔다.

건강보험 현지조사 항목은 본인부담금 징수, 수시 개폐업 기관 등이며, 의료급여 현지조사 항목은 장기입원 청구기관과 단순전문재활치료 청구기관 등이다.

이번 조사는 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 했으며, 조사의 공정성, 객관성을 제고하기 위해 의료단체가 포함된 '기획조사항목 선정협의회' 심의를 거쳐 최종 선정됐다.

◆수시 개폐업 요양기관:병의원급 및 약국 30여개소를 대상으로 내년 상반기 중 가장 먼저 실시될 예정이다.

이들 요양기관은 지역을 옮겨 다니며 개폐업을 하면서 허위 및 부당청구 개연성이 높고, 편법 진료 후 심사, 평가 및 사후관리 대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성인 높다는 지적이다.

특히 동일한 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 경우 비의료인이 실제 경영주인 소위 '사무장병원'일 개연성이 높아 건정한 청구질서를 확립하기 위한 조치라는 분석이다.

◆의료급여 장기입원 청구기관:매년 제기된 의료급여 수급자의 장기입원 문제도 상반기 병의원 20여개를 대상으로 실태조사가 이뤄진다.

의료급여 수급자수는 2007년 185만명에서 2011년 161만명으로 13.1% 감소했으나, 의료급여 비용은 2007년 4조 2228억원에서 2011년 5조 1431억원으로 21.8% 증가했다.

입원 본인부담금이 없거나 적으므로 비용에 대한 부담이 없어, 의료급여기관에서 외래만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 퇴원 후 거주할 곳이 없는 환자의 편의 차원에서 발생하고 있다는 지적이다.

복지부는 그동안 본인부담금 신설 등 다각적인 노력에도 장기입원 진료비 청구는 여전하다는 점에서 실태파악을 통해 불필요한 입원 유도를 사전예방하고 부당한 진료비 지출을 차단한다는 입장이다.

내년 하반기에는 본인부담금 징수와 단순전문재활치료 청구기관에 대한 집중적인 조사가 시행된다.

◆병의원급 본인부담금 징수:임의비급여로 대표되는 본인부담금 징수 실태조사가 종합병원과 병의원 20여개를 대상으로 이뤄진다.

2010년과 2012년 전체 상급종합병원 44개소를 대상으로 실시한 이후 내년도 병의원급으로 실사 범위를 확대한 셈이다.

복지부는 상급종합병원의 현지조사를 실시했으나 종합병원 중 일부와 병의원급 본인부담금 민원신청이 지속적으로 발생하고 있어 이에 대한 형태 개선이 시급하다고 주장했다.

◆의료급여 단순전문재활치료 청구기관:2009년에 이어 두 번째로 실시하는 단순전문재활치료 청구기관 실태조사는 병의원급 30개가 타깃이다.

이학요법료는 기본물리치료의 경우 의사 처방 하에 물리치료사가, 단순전문재활치료는 해당(재활의학과) 전문의 또는 전공의 처방 하에 물리치료사(또는 전문치료사)가 실시할 경우 산정 가능하도록 규정되어 있다.

최근 3년간 의료급여 이학요법료 청구는 2009년 1334억원에서 2010년 1356억원, 2011년 1406억원으로 높아지고 있으며, 이중 단순전문재활치료료는 병원과 요양병원, 의원 모두 증가세를 보이는 상황이다.

복지부는 기존 물리치료만 처방할 수 있는 의사와 전문재활치료를 처방할 수 있는 전문의가 함께 근무하는 의료급여기관에서 이학요법료를 일괄 처방하는 경우 산정기준 위반청구의 부당개연이 높다는 시각이다.

보험평가과 관계자는 "기획현지조사 항목을 의약단체에 통보하고 심평원과 공단 홈페이지에도 게재할 예정"이라며 "요양기관 스스로 시정할 기회를 제공해 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것"이라고 강조했다.