"심혈관 질환 결과를 개선시키는 것이 스타틴 때문인가, 아니면 LDL-C 감소 때문인가"

지질 관리를 하는 의료진들의 오래된 논쟁 과제다.

이유는 간단했다. 그간 스타틴을 주면 LDL-C 감소로 심혈관 질환 예방에 유익성을 준다는 식의 임상 데이터는 있었지만 LDL-C 감소 자체가 심혈관 질환 개선에 도움을 준다는 임상 결과는 없었기 때문이다. 한마디로 근거 부족이었다.

IMPROVE-IT은 이런 논란에 대한 해답을 준 임상이다. 스타틴에 비스타틴을 더해 LDL-C 수치가 감소하면 심혈관 예방 유익성이 좋아질 것이라는 가설을 입증했기 때문이다.

벌써부터 의료진들은 바이토린 임상 결과가 스타틴 위주의 지질 관리 처방 패턴에 큰 변화가 올 것이라고 내다봤다.

아래는 26일 만난 서울아산병원 심장내과 한기훈 교수와의 일문일답이다.

심바스타틴에 비스타틴 에제티미브를 더한 바이토린이 IMPROVE-IT에서 스타틴보다 좋은 심혈관 질환 감소 효과를 보였다. 상당한 의미가 있어 보인다.

임상 결과가 네거티브로 나왔어도 당뇨 환자에게는 좋은 면이 있을 것이라고 봤다. 그 자체만으로도 의미있는 임상이었다. 그런데 (회사가 기대했던) 포지티브로 나왔다.

의미를 짚어보면 이번 임상은 심혈관질환 감소 효과를 본 지질치료제 연구 중 최대 규모다. '심혈관질환 결과를 개선시키는 것이 스타틴인가 LDL-C 감소인가'라는 오래된 논쟁에 답을 제시했다.

비스타틴 최초로 에제티미브를 스타틴과 병용해 추가적으로 LDL-C를 감소시켰을 때 스타틴 단독 대비 심혈관 예방 관련 우수한 결과를 보였다는데 의의가 있다.

더불어 낮은 LDL-C 수치에서도 안전성을 입증한 점도 주목할 만하다.

임상 대상이 고위험군이다. 일반인에게 적용하기 힘들지 않을까.

지질 관리는 처음부터 관리를 잘해야 한다는 것이 핵심이다. 임상은 모든 경우에서 LDL-C를 낮추면 좋다는 것을 입증했다.

그런 의미에서 바이토린이 초기 환자서 스타틴과도 경쟁할 수도 있다고 본다.

다만 스타틴을 말고 바이토린을 쓰라는 얘기가 아니다. 환자별로 스타틴 적정 용량을 썼는데 여기서 LDL-C를 더 내려야 한다면 고용량 스타틴 말고도 바이토린을 생각할 수 있다는 소리다.

물론 이번 임상으로 초기 환자에 곧바로 바이토린을 고려할 수 있는 길이 열렸다.

스타틴 위주의 치료 지침에 영향을 줄 것으로 보인다.

최근 ACC/AHA(미국심장학회/미국심장병협회)가 10년 만에 발표한 이상지질혈증 진료 지침 개정안에는 LDL-C 수치를 낮추는 접근법에 기초해 스타틴 제제를 심혈관질환 예방력이 증명된 용량으로 우선적으로 처방할 것을 권고했다.

LDL-C 수치를 기준으로 치료 지침을 권고하는 과거의 가이드라인들과 상충하는 양상을 보였다.

한마디로 스타틴 제제를 제외한 다른 약제들은 심혈관 질환 예방 효과에 대한 충분한 근거가 없다는 이유에서 우선적으로 권고되지 않았다. 여기서 사실상 바이토린은 2차약으로 포지셔닝됐다.

하지만 지질 관리는 그렇게 간단하지 않다. 평소에도 스타틴 하나로 지질대사를 평정한다고 생각하지 않았다. 에제티미브는 편한 약이다. 약 부작용이 거의 없다. 많이 쓰일 것으로 봤는데 에비던스 부족으로 논란이 있었다. 일단 이번 임상으로 에제티미브의 쓰임새가 더 늘어날 것은 분명하다.

기존의 스타틴계 약물 관련 연구 결과들과 바이토린 임상 결과를 종합하면, 스타틴 투여가 필수적인 고위험 환자들에게 현재 유지되는 LDL-C 수치를 더욱 낮춰 추가적인 예방 효과를 이뤄야 할지에 진지한 고려를 해야 한다.

에제티미브는 IMPROVE-IT 임상으로 다양한 위험도를 보이는 환자군에서 스타틴과 병합했을 때 고용량 스타틴 투여를 최소화하면서 LDL-C 감소 효과를 이룰 수 있다는 것을 입증했다.