김명성 대한의사협회 보험자문위원(성남 김안과의원 원장)
최종진단은 치료와 함께 실시한 검사 후 알 수 있으며 병리조직검사 결과가 나와야 대개 최종진단이라는 용어를 사용하게 됩니다. 이 마저도 향후 병의 경과나 추가 검사에 따라 바뀔 수 있으므로 모든 의사들이 진단서의 진단명에 임상적 추정만을 선택합니다.
최종진단이 나오기 전에 환자의 고통을 없애고 병세를 악화시키지 않기 위해 행하는 치료의 방향은 임상적 추정에 의해 하게 되므로 최종진단에 적합한 치료와 검사만 실시하는 것은 불가능한 일입니다.
오래전 일본 동경대학교 의대 교수님들이 자신들의 오진 율이 40-50%라고 밝혔습니다. 동경대 교수님들 조차도 임상적 추정에서 최종진단을 맞추는 경우가 절반이 조금 넘습니다.
택시가 목적지까지 가는 데 교통상황과 거리를 따져서 기사님께서 가장 적합한 길을 택해 가게됩니다. 그런데, 나중에 따져보니 그 보다 택시비가 덜 나오고 빨리 가는 다른 길이 있었다면 그 택시비 차액만큼 승객에게 돌려줘야합니까?
택시는 처음 목적지라도 분명히 있지만, 환자의 경우 최종진단이 나오기 전까지 어떤 길로 가야할지 즉, 어떤 치료와 검사를 해야할 지 의사의 임상적 추정에 의해 여러 가지를 해 볼 수 밖에 없는 상황입니다.
심사평가원이 환자의 최종진단을 근거로 적합하지 않은 치료와 검사에 대해서 행해지는 과도한 삭감은 환자의 적절한 치료를 방해하고 과소진료와 병을 키우는 일에 일조하게 됩니다.
이상은 제가 의협 보험자문위원으로 처음 참석한 지난달 심사평가원 이의신청위원회에서 발언한 내용입니다.
대개 병의원에서 한달 진료한 것을 월말에 청구하면 심사 후 3-4주일 후 삭감할 것은 삭감되어 지급됩니다. 현재 복지부와 심평원의 실사는 이렇게 일단 심사가 다 끝나고 지급된 건에 대해 대개 6개월에서 최대 3년 치를 한꺼번에 다시 조사하는 것입니다.
교통위반과 비교해 보면, 도로 곳곳에 CCTV로 과속이나 신호위반을 단속합니다. 단속에 걸리면 처벌을 받죠. 예를 들어 모든 차량에 블랙박스를 달게 하고 그 자료를 3년간 보관하게 하며, 과속이나 위반이 의심되는 차량의 블랙박스를 정밀 조사해서 3년 동안 속도나 신호위반의 행위에 대해 처벌한다면 이게 받아들일 수 있는 사항인지요?
환자 치료를 위한 검사, 시술, 투약의 경우 그 기준이 딱 부러지게 정해져 있지 않은 경우가 너무 많습니다. 나날이 발전하는 현대의학에서 이런 기준이 늘 바뀌고 새로운 방법이 나오므로 변하지 않는 기준을 정하는 것이 불가능하고 동일한 환자에 대한 의사의 치료방법 역시 같을 수가 없습니다.
최근 심사평가원은 상근심사위원(의사)을 50명에서 90명으로 대폭 증원하고 심사위원 대규모 모집에 나섰습니다. 동일한 질병도 환자에 따라 모두 상태가 다르며 그 환자를 치료하는 의사에 따라 치료방법이 다를 수밖에 없는 현실에서 삭감과 규제를 만드는 심사위원의 대폭 증원이 환자의 치료에 어떤 도움이 될지 궁금합니다.
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