의료기관의 의약품과 치료재료 착오청구가 거짓청구 유형에서 제외되면서 행정처분과 과징금 면제가 가능해졌다.

보건복지부는 11월 1일부터 요양기관 행정처분 감면 기준 및 거짓청구 유형 고시 제정안을 전격 시행한다.

감면 대상은 건강보험법과 의료급여법에 따른 요양기관과 의료급여기관으로 사실상 전국 의료기관과 약국이 해당된다.

요양기관은 요양급여비용 부당청구 사실이 적발되기 전 복지부와 공단 또는 심사평가원에 자신 신고한 경우 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 면제받을 수 있다.

다만, 민원제보와 언론보도, 경찰 또는 검찰 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제대상에서 제외한다.

요양기관 직원의 면허자격증 위변조를 통한 취업 등을 요양기관 대표가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우도 처분 및 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

또한 행정처분 절차 진행 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경해 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지 처분 또는 과징금을 산출한다.

제정안이 지난 5월 입법예고 후 변경된 내용은 두 가지이다.

하나는 현지조사 대상기관 선정 이전 보험 가입자에게 부당금액을 환불하거나 보험자가 부당금액을 환수한 경우 환불 또는 환수 금액의 2분의 1 범위에서 감경한다는 조항에 단서가 추가됐다.

수사결과에 의해 환불 또는 환수된 경우에는 감경 대상에서 제외한다.

검경찰 등 수사기관의 결과를 존중해 환불 도는 환수액을 감경하는 것은 문제가 있다는 의견을 수용한 것으로 풀이된다.

또 다른 하나는 거짓청구 유형 축소이다.

감경 처분 대상인 요양기관이 고시에서 정한 거짓청구 유형에 해당할 경우 감경이 불가하다.

거짓청구 유형은 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우와 비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여 대상으로 청구한 경우, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위로 치료재료 비용 및 약제비를 청구한 경우 등이다.

면허자격증 대여나 위변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우와 무자격자 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우도 거짓청구 요형에 포함했다.

의료계에서 착오청구로 주장한 내용을 일부 반영해 의약품과 치료재료를 제외하고 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우만 거짓청구 유형으로 명시했다.

보험평가과(과장 홍정기) 관계자는 "행정처분 감면은 심사평가원이 전담하는 만큼 요양기관들도 심평원, 공단에 신고하면 된다"면서 "신고한 내용의 경중에 따라 복지부와 심평원 내부심사나 행정처분심의위원회를 통해 면제나 감경 여부를 판단할 예정"이라고 말했다.

한편, 의료계와 갈등을 빚고 있는 건보공단의 현지확인과 심사평가원의 현지조사 개선 차원에서 마련한 요양기관 자료 제출에 입각한 자율점검제 역시 11월 1일부터 시행된다.