"대규모 동맥혈전성 환자를 대상으로 기존 아스피린 치료와 병용할 수 있는 경구용 항응고제 최적의 용량을 찾아낸 것은 주목할 만 하다."

이들에서 현행 아스피린 단독요법 대비 리바록사반2.5mg(1일2회) 병용전략은 출혈 안전성과 함께 허혈성 사건을 예방할 수 있는 하나의 절충점으로 꼽았다.

특히 급성기가 지난 안정기에 접어든 관상동맥질환자 및 말초혈관질환 고위험군이 주요 투약 대상이다.

서울아산병원 심장내과 이철환 교수는 최근 병용 적응증 추가와 함께 임상 근거가 공론화된 항응고제 자렐토(리바록사반)의 대규모 COMPASS 임상근거를 이렇게 평가했다.

이 교수는 "해당 임상은 2만7000여명이 등록된 대규모 환자군에서 아스피린과 병용할 수 있는 최적의 용량을 확인한 의미있는 결과"라며 "출혈을 증가시키지 않으면서도 허혈성 사건을 의미있게 줄인 최적의 용량 조합을 임상에서 확인한 것"으로 설명했다.

그러면서 "항응고제 분야는 무조건 약을 세게 쓸 수만은 없다"며 "이번 임상근거를 토대로 재발 위험이 많은 고위험군에서는 기존 아스피린 표준요법에 리바록사반2.5mg 용량의 유지요법을 충분히 고려할 수 있을 것"이라고 말했다.

COMPASS 임상에 따르면, 자렐토2.5mg 병용요법은 아스피린100mg(1일1회) 단독요법 대비 뇌졸중, 심혈관계 이상으로 인한 사망 및 심근경색 등 복합 평가변수에 상대위험도를 24% 낮췄다.

이외 뇌졸중 및 심혈관계 이상으로 인한 사망의 발생 위험은 각각 42%, 22% 유의하게 감소시킨 것.

이러한 결과를 토대로 해당 병용요법은 최근 식품의약품안전처로부터 관상동맥질환 또는 말초동맥질환 환자의 죽상동맥혈전성 사건 위험 감소 적응증을 추가 획득했다.

허가 용법 및 용량을 살펴보면, 자렐토 2.5mg(1일 2회)과 아스피린 75~100mg(1일 1회) 병용요법은 혈전성 사건 대비 출혈의 위험성을 고려해 개별 환자의 상태를 정기적으로 평가한 뒤 투여 지속기간을 결정하면 된다.

또한 급성 혈전성 사건이 발생하거나 혈관 시술을 받은 환자, 이중 항혈소판 요법이 필요한 환자는 항혈소판 요법 및 혈전성 사건 또는 혈관시술의 종류에 따라 자렐토 2.5mg 1일 2회의 투여 지속여부를 평가해야 한다.

COMPASS 결과는 2017년 8월 국제학술지인 NEJM에 게재됐으며 이를 근거로 유럽 연합 집행위원회(EC)와 미국FDA는 올해 8월과 10월, 만성 관상동맥질환 및 말초동맥질환 환자의 죽상동맥혈전성 사건 위험 감소를 위해 병용요법을 승인한 바 있다.

COMPASS 임상 근거, 자렐토 병용 전략 비용 효과성은?

한편 심혈관질환자에 항혈소판 치료전략을 짤 때, 아스피린만 쓰는 것보다 자렐토를 병용하는데 비용효과가 크다는 분석지도 나왔다.

작년말 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 발표된 비용 효과 분석 자료 또한, 대규모 COMPASS 임상 결과를 근거로 한다는 것도 주목할 점이다.

그 결과, 관상동맥질환(CAD)나 말초동맥질환(PAD) 환자에 들어가는 시술비용과 심혈관사건 발생 위험을 고려할 경우 저용량 자렐토 기반 병용 전략에 더 적은 비용이 들어간다는 평가.

임상에 참여한 환자들을 23개월간 분석한 결과, 리바록사반+아스피린 병용전략을 쓸 경우 환자당 평균 682달러의 비용이 절약됐으며 CAD 단독 환자의 경우 360달러, CAD와 PAD가 동반된 환자 및 죽상동맥경화증 환자에서는 약 1670달러의 비용이 줄었다.

한편 비용 효과 분석에 근거된 COMPASS 임상에는 참여자들의 90% 이상이 CAD 환자였으며 27%가 PAD와 심근경색(62%), 뇌졸중(4%) 과거력을 가지고 있었다.