요양급여비용 중 본인에게 부담할 비용은 ｢국민건강보험법 시행령」제19조 (비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 ’의 규정에 의하여 입원 또는 외래별, 요양기관 종별․소재지별, 의약분업예외환자의 여부 등에 따라 반드시 산정한 비율에 따라 본인에게 징수하여야 하며, 요양급여 사항 또는 비급여 사항 외의 다른 명목으로 비용을 징수하는 경우에는 아래와 같이 본인부담금 부당징수로 문제가 된다.

요양급여비용은 「국민건강보험법」제41조제1항에 따라 요양기관이 질병, 부상, 출산 등에 대하여 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 제공한 진찰․ 검사, 약제․치료재료, 처치․수술 및 그밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호 및 이송에 대한 비용을 의미한다.

보험급여비용은 「국민건강보험법」제41조제1항의 요양급여와 제49조의 요양, 제50조의 부가급여(임신․출산진료비, 장제비, 상병수당 등),제51조의 장애인보장구, 제52조의 건강검진 등에 소요되는 비용이다.

[부당청구 적발 사례]

❍ 사례 1(이온삼투요법 타 물리치료와 병행하여 실시 한 경우 본인부담금 과다징수)
- H의원은 ‘ 중수지골(관절)의 염좌 및 긴장(S6360) ’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○ 에게 다른 물리치료와 병행하여 실시한 이온삼투요법[1일당](MX121)의 경우 환자가 전액본인부담 하도록 하고 있으나, 건강보험수가(2016년 3,650원 2015년 3,550원)가 아닌 비급여로 1회당 20,000원씩 징수함.

❍ 사례 2(행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 치료재료료를 본인부담금으로 징수)
- L병원은 그 비용을 별도 산정할 수 없는 재료대(EXTENSION TUBING ‐ SET 등) 등을 사용하고 그 비용을 수진자에게 별도 징수함.

❍ 사례 3(방사선특수영상진단 등을 실시하고 법정 본인부담금을 과다징수)
- I 의원은 수진자 ○○○ 의 경우, ‘ 거골의 골절, 폐쇄성(S9210) ’ 상병으로 내원하여 일반전산화단층영상진단-하지(HA458)를 실시하였으나 요양급여비용으로 청구 하지 아니하고 수진자에게 별도 징수함.

❍ 사례 4(의약품 등을 사용하고 법정 본인부담금을 초과하여 징수)
- C의원은 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘ 급성 후두인두염(J060) ’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○ 에게 요양급여대상인 알타질주(주사용아스피린리신90%)(641701171)를 허가사항 외로 투여한 후 그 비용으로 7,000원을 비급여로 징수함.

위 부당사례들의 공통적인 문제점 예방을 위해 요양기관에서는 가장 주의해야할 사항으로는 요양급여대상과 비급여 대상을 정확히 구분하고, 특히, 전액본인부담항목의 경우 건강보험수가의 100%만을 환자에게 징수하도록 하여야 한다.

대법원의 판시에서 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 국민건강보험법상 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 판결하고 있다.

또한 현지조사 선정유형 중 임의비급여에 따른 본인부담금 과다징수는 선정사유의 단골메뉴 중 하나이므로 정확하게 징수 하는 것은 물론 수납대장과도 일치하여야 한다.