김혜정 (주)숨메디텍 본부장
요양기관이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받거나 수진자로부터 본인부담금을 부당하게 징수한 사실이 확인된 경우 부당금액에 대한 부당비율 및 부당종류에 따라 부당이득금의 환수뿐 아니라 업무정지처분(과징금 부과처분), 면허자격정지처분 및 형사고발까지 이루어질 수 있다.
건강보험심사평가원이 공개한 자료에 의하면 2013년도부터 2017년도 5년간 현지조사를 실시한 기관에 대한 부당기관수 비율은 85.2%에서 92.9%이며, 이 기간 중 형사고발 조치된 기관은 총 494개소이며, 고발 사유는 거짓청구가 69.8%인 345개소로 대부분을 차지했다.
행정처분의 내용 및 관련근거를 살펴보면. ❍ 부당이득금 환수(국민건강보험법 제57조)
처분의 원인이 되는 부당사항에 대하여 기 지급된 부당금액에 대한 진료비를 환수하며, 본인부담 과다징수로 인한 수진자 부담금은 공단이 환수하여 수진자에게 환급힌다.
❍ 업무정지처분 또는 과징금 부과처분(국민건강보험법 제98조 및 동법 시행령 제70조 별표5)
업무정지처분은 1년의 범위내에서 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지처분이 이루어지며, 현지조사를 거부․방해한 경우 또는 진료기록부, 본인부담수납대장 등 관련서류를 제출하지 않는 경우에도 1년 이내의 업무정지처분을 적용한다.
아울러 5년 이내에 업무정지처분을 받은 경우에는 1년 이내에서 업무정지기간의 2배에 해당되는 처분을 적용받을 수 있다.
과징금 부과처분은 복지부에서 정한‘요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침’에 따라 업무정지기간을 대신하여 금전으로 대체하는 것이다.
업무정지기간이 10일인 경우 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배에 해당하는 금액으로 한다.
❍ 면허자격정지처분(의료법 제66조제1항, 제68조 및 의료관계행정처분규칙 제4조, 약사법 제79조제2항제2호 및 동법 시행규칙 제96조(별표8))
부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓으로 청구(거짓청구 및 비급여이중청구 등)한 경우에는 1년 이내의 범위 안에서 업무정지처분과 별개로 면허자격정지처분을 받게 된다.
❍ 형사고발(국민건강보험법 제115조 및 116조)
현지조사를 거부․방해 또는 기피하거나 진료비 거짓청구 금액이 750만원 또는 거짓청구비율이 10% 이상인 기관, 업무정지기간 중에 요양급여를 행한 경우 업무정지 등 행정처분과 별도로 형사고발 한다.
❍ 위반사실의 공표(국민건강보험법 제100조 및 동법 시행령 제72조)
거짓청구한 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관 중에서 공표심의위원회의 회의를 거쳐 공표대상자로 선정된 요양기관에 대해 위반내용, 처분내용, 요양기관의 명칭, 주소, 대표자성명 등을 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도와 시ㆍ군ㆍ자치구 및 보건소의 홈페이지에 공표한다.
최종 처분을 하기 전에 처분사유, 근거 법령을 사전에 서면으로 통지하고 의견진술의 기회를 부여하도록 규정하고 있으므로 조사가 마무리 되어 확인서에 서명을 하였다하더라도 의견진술 기간 동안에 부당청구 명단 등에 대한 모든 입증책임은 요양기관으로 넘어오므로 오류여부에 대하여 반드시 확인할 필요가 있겠다.
아울러, 행정처분 사전통지서에는 처분의 제목, 과징금 액수 또는 업무 정지기간 등 예정된 처분의 내용이 통보 되므로 행정처분 정도를 예측할 수 있다. 따라서, 업무정지 처분에 해당되는 경우라면 업무 정지 처분 시기 및 업무정지 처분 대신 과징금 처분(12개월의 범위 안에서 분할 납부가능)으로 받을 것인지 등에 대하여 요양기관 경영에 도움되는 최선의 선택을 위해 경우에 따라서는 관련 전문가 도움을 받을 것을 권장한다.