문케어 시행 이후 올해 첫 인하된 실손보험료 이행 여부에 대한 민간보험사 대상 특별감리가 연내 실시될 전망이다.

보건당국은 실손보험과 건강보험 상관관계를 포함한 가입자 이용 현황 분석결과를 토대로 내년도 실손보험료 인하를 적극 추진한다는 방침이다.

12일 메디칼타임즈 취재결과, 보건복지부와 금융위원회는 최근 '공-사 보험 정책협의체'를 통해 올해 실손보험료 인하 방안 이행 여부에 대한 민간보험사 회계감사 형식인 특별감리를 연내 실시하기로 의견을 모았다.

앞서 공-사 보험정책협의체는 지난해 9월 건강보험 보장성 강화가 실손보험 손해율에 미치는 양향 분석 공동 연구결과를 토대로 6.15% 실손보험금 감소 효과가 예상된다면서 민간 보험사에 2019년 실손보험료 조정시 반영할 것을 권고했다.

하지만 보험사별 조정폭은 손해률에 따라 되레 인상될 수 있어 실손보험 가입자들이 느끼는 인하 효과는 미비하다는 지적이다.

양측은 당시 인하 방안 시행 이후 조정된 보험료 관련 금융감독원을 통해 추후 점검하기로 했다.

더불어민주당 윤일규 의원(천안병)은 지난해 10월 보건복지부 국정감사에서 "보장성 강화가 실손의료보험 보험료(손해율)에 미치는 영향 분석 보고서 분석결과, 현재까지 추진된 문케어를 통해 실손보험사에 들어갈 반사이익은 7731억원에 달하며, 향후 2022년까지 최대 1조 8954억원까지 확대될 것"이라고 밝혔다.

1기 문케어 정책(아동입원본인부담 인하와 상복부 초음파 급여화, 선택진료 폐지)으로 실손보험사는 6.15% 반사이익을, 2기 문케어 정책(초음파와 MRI 급여화)으로 4.07% 반사이익이 돌아갈 것으로 예상했다.

윤일규 의원은 "향후 개발되는 실손보험 상품이 문케어로 반사이익이 가지 않도록 제도를 설계하고, 공-사 보험 간 연계를 통해 민간의료보험도 최소한 공적 역할을 담당할 수 있도록 다양한 방안을 마련해야 한다"며 복지부 역할을 주문했다.

복지부는 금감원의 특별감리와 별도로 3월 연구용역 결과를 통해 민간보험사를 압박한다는 입장이다.

건강보험공단과 보험개발원이 KDI에 공동 발주한 '실손보험 가입 여부와 보장내용 등이 건강보험 진료비에 미치는 영향' 연구용역은 3월말 완료된다.

지난해 보장성 강화에 따른 실손보험 이익을 연구해 보험료 인하를 권고했다면, 올해는 실손보험 상품과 건강보험 재정 상관관계를 분석해 실손보험 확산 차단에 중점을 두고 있다.

현행법과 제도의 경우, 실손보험사가 비급여와 함께 건강보험 적용 대상인 암 질환 검사와 입원, 수술 등의 본인부담까지 보장해도 이를 차단하거나 제한할 수단이 없다.

일례로, 실손보험 상품 중 건강보험 적용 대상 항목(외래, 입원, 검사, 수술 등)의 본인부담 보상에 따른 환자들의 의료기관 이용 빈도와 행태를 파악해 실손보험사에 대한 법적, 제도적 제재방안을 강구한다는 의미다.

의료보장관리과(과장 고형우) 관계자는 메디칼타임즈와 통화에서 "금감원에서 실손보험료 인하 권고안 이행 여부에 대한 특별감리를 연내 실시하기로 했다"면서 "보험사들은 손해율과 신실손상품 등을 이유로 보험료 인하는 2017년 이후 가입자만 가능하다는 입장을 고수하고 있다"고 전했다.

그는 "3월 실손보험 가입자의 건강보험 영향 보고서와 지속 시행 중인 보장성 강화 분석을 토대로 실손보험료 인하 등 다양한 조치를 검토할 예정"이라며 "국회에 계류 중인 공-사 의료보험 연계법 제정도 적극 추진하겠다"고 말했다.

실손보험사가 맘모톰 시행 의료기관 대상 비급여 진료비 환수를 예고한 가운데 2022년까지 1조 8천억원에 달하는 문케어 반사이익을 놓고 보건당국과 거대자본의 팽팽한 줄다리기가 지속되는 형국이다.