|메디칼 타임즈 박상준 기자| 올해 미국당뇨병학회(ADA)에서 발표된 몇몇 연구가 국내 당뇨병학계에 큰 반향을 일으키고 있다. 이번 학회에서 CAROLINA, REWIND, PIONEER 7 등이 발표됐는데 상업적 연구의 의미를 뛰어넘어 당뇨병 역사적 의미를 갖고 있다는게 공통된 목소리다.

이런 점때문에 일부 전문가들은 처방에도 변화가 나타날 수 있을 것으로 조심스럽게 전망하고 있다. 제약사 상업적 연구를 어떻게 해석하고 임상에 적용해야하는지 인제의대 박정현 교수(부산백병원)와 함께 이야기를 문답형태로 나눠봤다.

Q. 우선 리나글립틴과 SU제제의 비교 연구인 CAROLINA 연구가 화제다. 어떤 연구인가?

DPP-4 억제제인 리나글립틴의 심혈관 발생률을 평가한 안전성 연구이다. 기존의 대부분의 연구들이 위약과 비교한 것과 달리 이 연구에서는 SU제제와 비교해 주목을 끌었다. 결론적으로 심혈관 발생률은 두 약제간 차이가 없었다.

Q. 구약제인 SU제제와 비열등으로 나왔다는 점을 어떻게 해석해야 하나?

사실 이연구의 목적은 리나글립틴이 SU제제보다 우수할 것으로 보고 진행된 연구이다. 그런 의미에서 이 연구를 후원한 베링거인겔하임은 다소 아쉽겠지만 의사들이 실제 필요한 정보를 제공해줬다는 측면에서 당뇨병 연구 역사에 큰 평가를 받는 연구다. 즉 의도치 않았지만 새로운 내용이 밝혀지면서 젤 큰 가치를 부여할 수 있는 연구라고 본다.

Q. 구체적으로 어떤 가치를 부여할 수 있나 ?

SU제제는 지난 한 20년 동안 안좋은 약제라는 인식이 높았다. 심혈관 사건이 발생하고 부작용이 높은 약제라는 이미지를 갖고 있다. 그럴수 밖에 없었던 이유는 후향적 연구에서 안좋은 결과가 계속 나타났기 때문이다. 그러나 실제로 당뇨병을 연구하는 의사들이 이러한 의견에 동의하지 않는다. 나쁜 약이 아니라는 것을 잘알고 있었지만 반박할만한 근거를 찾기 못했다가 이번에 그 첫 RCT가 나온 것이다.

Q. 연구를 계기로 메트포르민 다음에 쓰는 약물에 대한 기준을 제시했다고 해석할수도 있나?

그렇지 않다. 메트포르민 다음에 쓸 수 있는 약제는 대한당뇨병학회 개정 진료지침에서 제시하고 있는 것처럼 이미 모든 약을 다 쓸 수 있다. 다만 심혈관 질환이나 신장이나 심장이 안좋은 환자들은 SGLT-2 억제제 GLP-1 제제를 쓰라고 강조했을 뿐이다. 이 연구가 중요하지만 두번째 약제를 정의했다고 말할 정도는 아니다. 좀 더 시각을 넓히면 의미는 달라질 수 있다. 동남아지역 국가의 경우 DPP-4 억제제는 여전히 비싼약이다. 이점에서 SU제제를 쓸 수 있는 근거를 마련한 셈이다.

Q. 연구가 갖는 한계점은 없나?

SU제제 치료군에서 4mg 이상을 쓰지 않았다는 것인데 그럼에도 불구하고 심혈관 안전성을 입증했기 때문에 큰 문제는 아니라고 본다. 일단 SU 제제가 심혈관위험을 높이고, 심장 급사를 증가시킨다는 위험성은 더 이상 언급되지 않을 것으로 본다. 또 저혈당문제는 당연히 SU제제 치료군에서 많이 생겼다. 그렇지만 이번 연구의 의미는 심혈관 사건 발생률을 본 것이고, 결과적으로 차이가 없었기 때문에 감안할 수 있는 문제다.

Q. 국내에서는 DPP-4 억제제가 많이 처방된다. 이번 연구를 계기로 SU제제를 필요성을 주장할 수 있는 부분은 무엇인가?

두가지 약의 가치를 재정립했다는 점에서 의학사적에서 큰 의미를 갖는다. 그런점에서 보면 리나글립틴도 SU제제도 모두 좋은 약이다. 문제는 SU제제를 반드시 써야하는 환자가 있다. 하지만 그동안 SU제제의 누명때문에 쓰지 못했던 환자들이 많았다. 따라서 필요한 환자들에게 써도 된다는 근거를 제시한 것이다. 다만 저혈당은 조심해야 한다.

Q. 더불어 GLP-1 제제 연구도 새로 나왔다. REWIND 연구는 어떤가?

REWIND 연구는 제2형 당뇨병환자들에게 GLP-1 제제인 둘라글루타이드와 위약을 투여하고 심혈관 발생률을 평가한 연구이다. 최종 결과 GLP-1 제제는 심혈관 위험을 12% 가량 줄였다.

Q. REWIND 연구에 주목해야 하는 이유가 있다면 무엇인가?

국내에서 보험급여되는 유일한 GLP-1 제제라는 점에서 향후 리얼월드에서 REWIND 연구가 재현될지 주목을 할 필요가 있다. 이 연구는 지금까지 진행된 심혈관 안전성 연구 중 가장 추적 관찰기간이 길다. 따라서 장기간 안전성도 입증했다고 볼 수 있다.

Q. GLP-1 제제 성분의 심혈관 연구의 결과가 서로 달랐는데 이번 연구로 어떤 결론을 내릴 수 있나?

릭시세나타이드와 엑세나타이드는 GLP-1 제제지만 속효성이다. 즉 작용시간이 짧았고 심혈관 안전성 연구에서도 비열등성만 입증했었다. 반면 장시간 지속형인 리라글루타이드와 둘라글루타이드는 모두 심혈관 안전성 연구에서 비열등성은 물론 추가 심혈관 예방효과도 입증했다. 많은 의사들이 기전상 장시간 지속형 제제에서 혜택이 있을 것으로 생각했는데 실제 연구에서 입증됐다. 장시간 지속형 제제의 계열효과를 주장할 수 있는 부분이다.

Q. GLP-1 제제의 우수성에도 불구하고 여전히 위장관계 부작용이 높다. 때문에 임상에서도 중단율이 꽤 높은 편이다. 이는 어떻게 보나?

경구용이 아닌 주세제다 보니 약물중단률이 높은 것은 사실이다. 특히 구역 구토 등 위장관 부작용이 많다. 그러나 이런 문제는 현실적으로 처방하는 의료진이 감당해야하는 문제다. 환자에게 충분히 설명하고, 극복할 수 있는 법을 알려줘야 한다.

Q. VADT 연구도 나왔다. 어떤 의미를 부여할 수 있나?

VADT 연구는 당뇨병이 진행된 환자들을 15년간 관찰한 연구인데 UKPDS에서 나왔던 레거시 효과가 이미 진행된 당뇨병에서는 나타나지 않는다는 결론이다. 이 연구는 임상의들이 당뇨병을 이해할 수 있는 중요한 연구다. 결론을 내보면 새로운 환자들은 초반부터 열심히 혈당치료를 하면 나중에 시간이 지나도 심혈관 사건발생을 막는데 이미 당뇨병이 상당히 진행된 환자들은 죽는 순간까지 열심히 치료를 해야 한다는 의미로 정리할 수 있다.

Q. 당뇨병과 비타민 D연구도 나왔다

당뇨병 환자에게 비타민 D를 투여해도 당뇨병 예방을 막을 수 없다는 결론이다. 이 연구가 시사하는 바는 비타민 D결립 기준의 재설정이다. 우리나라 환자들의 70~80% 결핍으로 보고되고 있고, 이경우 비타민 D를 투여하면 유용성이 입증돼야 하는데 그렇지 않게 나오는 것을 보면 결국 기준에 대한 오류가 있다고 볼 수 밖에 없다.

Q. 그외에 TZD 연구도 나왔다.

메인 연구는 아니었지만 TZD(글라타존) 계열 약물의 우수성도 계속 보고 되고 있다. TZD의 베타세포의 개선과 관련된 연구가 많이 나온다. 마침 저 TZD가 베타세포 개선에 도움이 된다라는 연구를 발표를 앞두고 있다. 이런 연구들이 모이면서 다시한번 주목을 받을 것같다.

Q. 좋은 연구가 계속 나오는 것은 좋은 현상인데 한편으로는 기존약들이 너무 저평가된다는 우려가 있다.

공감한다. 조심스럽지만 상업적 연구가 좋게 나온 것은 환영하지만 한편으로 강력한 마케팅으로 들어가는 도구로 활용되면서 점점 진료비는 올라갈 수 밖에 없다. 하지만 객관적인 증거이기 논리적으로 반박할 수 없다. 고가약들에 대한 의료비 증가는 문제점이지만 한편으로는 좋은약이 팔려야 재투자가 된다는 순기능도 고려해봐야 한다. 신약들의 등장으로 기존 약들이 저평가되고 이들의 사용이 줄어드는 것은 치료 트랜드에서 막을수는 없다고 생각한다.