"가치기반 성과보상이라는 보건복지부의 실제 정책은 지금도 행위별 보상에 젖어있다. 만성질환관리 시범사업은 환자교육 점검 차원의 행위별 수가에서 고혈압과 당뇨를 얼마나 잘 관리했느냐는 성과 인센티브로 개선해야 한다."

제주의전원 의료관리학교실 박형근 주임교수(49, 예방의학과 전문의)는 최근 제주의전원 연구실에서 메디칼타임즈와 만나 만성질환관리 시범사업 실무를 총괄하며 느낀점을 이 같이 밝혔다.

박형근 교수는 지난해 12월 보건복지부 일차의료 만성질환관리 시범사업 추진단장에 선정된 후 한 달 4~5차례 제주에서 서울 및 지역을 오가면서 의원급의 고혈압과 당뇨 환자관리 애로사항과 시범사업 모형 개선방안 등 민초 의사들의 의견을 지속적으로 수렴했다.

앞서 복지부는 2018년 12월(870개)과 2019년 2월(937개), 3월(771개), 5월(24개) 등 4차례 만성질환관리 시범사업 전국 의원급 공모를 통해 75개 시군구 지역 총 2602개 의원을 선정했고, 5월말까지 11만여명의 환자를 등록 관리하고 있다.

복지부는 고혈압과 당뇨 만성질환의 동네의원 관리를 통해 중증질환 예방과 의료비 절감 효과를 확신하면서 향후 천식과 COPD(만성폐쇄성폐질환) 질환 확대와 전국 적용 등 만성질환 관리사업 지속성을 예고한 상태다.

박형근 교수는 "2019년 8월 기준, 만성질환관리 시범사업 등록환자는 15만명을 넘어섰고, 환자를 1명이라도 진료한 실제 의원 수는 2600여곳 중 1700여개에 달한다"면서 "케어플랜과 교육은 바로 청구가 가능하고, 환자관리료는 분기별 청구하고 있다"고 설명했다.

진찰료와 별도인 시범사업 수가는 포괄평가 및 계획수립 4만 3900원(연 1회), 점검 및 평가 2만 4500원(연 2회), 환자 관리료 2만 8000원(연 4회) 등으로 책정되어 있다.

박형근 교수는 "만성질환관리 사업이 안착됐는지 잘 모르겠다. 의원급 현장 목소리를 들으면 만성질환관리 필요성에 공감하나 지속가능성과 질환확대, 수가 개선 욕구가 강하다"고 의료현장 분위기를 설명했다.

그는 "만성질환관리 등록부터 케어플랜 수립, 환자관리, 점검 및 평가 그리고 케어코디네이터까지 모든 과정을 제대로 하려면 시간이 너무 걸린다는 지적이 많다. 환자 1명 당 30~40분 사용 하느니 다른 환자들을 보는 데 더욱 효과적이라 큰 메리트를 못 느끼고 실제 참여 의원들의 민원은 많아지고 있다"고 전했다.

의원급의 또 다른 어려움은 만성질환 환자들의 평가 관리다.

박형근 교수는 "첫 등록 후 만성질환 관리에 관심을 갖던 환자들이 몇 번 하면 적극 참여를 안 한다. 의원급 입장에서 케어플랜과 케어코디네이터 관리 그리고 환자 관리료를 모두 합쳐 연간 최대 34만원을 기대했는데 실제 해보니 15만원도 힘들다는 의견이 많다"고 공감했다.

만성질환 효과적 관리를 위해 행위 중심 수가를 성과 중심으로 개선해야 한다고 주장했다.

박형근 교수는 "만성질환관리 노력한 만큼 받을 수 있다는 것은 이론일 뿐 현장은 한계에 부딪히고 있다. 현 수가로는 도저히 케어코디네이터 등을 고용할 수 없다는 게 일반적 정서"라면서 "의원에서 고혈압과 당뇨 관리에 집중하기보다 케어플랜, 교육, 생활습관 등 청구에 필요한 행위에 신경 쓰고 있다"고 환기시켰다.

그는 "관리가 잘 되는 환자를 잡고 교육할 필요가 없다. 이분들은 혈압과 혈당이 잘 관리되고 있는지 모니터링하고 합병증 검사로 확인하면 된다"고 말하고 "교육은 집중관리가 필요한 환자들이다. 이들은 일률적으로 행위별 수가를 매기는 순간 고혈압과 당뇨 실제 조절율 확인이 어렵다"고 현 사업모델의 허점을 지적했다.

박형근 교수는 "결국, 교육을 몇 번했느냐 보다 환자를 얼마나 잘 관리했느냐를 기준으로 수가를 책정해야 한다"고 전제하고 "의원급 내부는 향후 교육 10분을 정확히 못한 부분을 복지부와 심평원이 점검하면 처분과 환수 등 잠재적 범죄자가 되는 게 아니냐는 우려가 높다. 기본행위 수가를 보장한 상태에서 추가 성과보상으로 가는 게 맞다"고 강조했다.

그의 또 다른 바램은 만성질환관리 사업 전국 확대에 대비한 의원급 참여 상설기구 설립.

박형근 교수는 "의사협회와 의사회에서 '우리를 소외시킨다, 추진위원회부터 추진단 구성까지 의료계를 제외했다'고 주장한다. 정부는 병원, 학회 중심 의료정책 불신을 해소하기 위해 개원가 마인드로 입장을 바꿔야 한다. 의사협회와 의사회에 참여 권한과 책임을 공유하는 방향으로 가야 한다"고 정책 수립 단계에서 의원급 참여를 제언했다.

이어 "현재 만성질환관리 시범사업은 복지부와 질병관리본부, 심사평가원, 건강보험공단, 건강증진개발원 등이 관여하고 있다. 사업 주체이고 핵심인 의사는 대상화되어 있다는 느낌이 강하다"며 "향후 질환 확대와 전국 사업을 위해 새로운 조직을 고민해야 한다. 의사 상근의 상설기구가 필요하다"고 주창했다.

그는 "추진단장을 결국 정부 편에서 일한다고 생각하는 현실에서 이 구조로 어렵다"고 전제하고 "만성질환관리 시범사업을 고도화하는 과정이 필요하다. 3만개 의원 중 고혈압과 당뇨를 진료하는 의원은 1만 4천여 개다. 이들 의원의 진료패턴 변화가 있어야 한다. 서울의 컨트롤타워만으로 관리가 불가능하다. 시도의사회의 협력이 필요하다"고 말했다.

박형근 교수는 "만성질환관리 사업이 전국으로 확대되면 예상치 의원급과 환자 민원이 제기될 수 있다. 개원의 참여로 권한과 책임을 공유한 상설기구로 가야한다. 의사협회도 이 문제를 고심할 필요가 있다"며 만성질환관리 사업 지속성을 위한 의료계 참여 기구 신설을 재차 강조했다.