"초치료부터 가장 효과가 좋은 약제를 사용하는 방식은 EGFR 돌연변이 양성 폐암에 주요 전략으로 논의되고 있다."

특히 3세대 TKI 제제(표적항암제) 진입 이후 옵션이 제한된 뇌전이 동반 환자에서 치료에 대한 고민을 줄였다는 것과 기존 1, 2세대 TKI 제제 대비 이상반응을 뚜렷하게 개선했다는 점은 주목해야 할 부분으로 지목했다.

더욱이 올해 EGFR 폐암 표적치료제 분야에 가장 기대를 모으는 '타그리소(오시머티닙)'의 1차약 임상 'FLAURA 연구'의 경우, 다음주말 열리는 유럽임상종양학회(ESMO) 정기학술회에 전체 생존기간(OS) 세부 데이터가 발표를 앞둔 터라 기대감은 충분하다고 밝혔다.

최근 메디칼타임즈와 만난 연세암병원 종양내과 홍민희 교수는 EGFR 변이 양성 폐암 환자를 대상으로 한 최신 1차 항암치료 전략에서 타그리소의 역할을 이같이 평가했다.

홍 교수는 "EGFR-TKI 제제의 경우, ALK 돌연변이 비소세포폐암과 달리 치료 전략으로 인한 무진행생존기간(PFS)의 차이가 명확하지 않기 때문에 차수 치료에 논쟁이 벌어진다"면서 "순차치료(Sequential therapy)와 비교해 타그리소와 같은 강력한 치료제를 1차부터 사용하게 되면, 1차 치료 실패 후 2차 치료를 진행하기 위한 조직검사를 진행할 필요가 없고, 중추신경계(CNS) 전이 환자에게 전뇌방사선 같은 힘든 치료를 병행하지 않아도 된다는 점이 큰 장점으로 부각된다. 게다가 부작용도 더 적다"고 강조했다.

그동안 해당 EGFR 양성 폐암 치료 분야에는 1, 2세대 TKI제제로 '게피티닙' '아파티닙' '얼로티닙' 등 세 가지 표적항암제가 선택지에 놓인 상황이었다. 다만 이 약제들이 유사한 효과와 반응률을 보이는데다 내성도 비슷한 시기에 발생한다는데, 사용가능한 약제의 가짓수와 별개로 한계가 분명했다는 것.

홍 교수는 "3세대 TKI 제제가 진입한 이후 의학계에 논의되기 시작한 치료 전략이 표적항암제를 순차적으로 사용하는 방식과 초치료부터 가장 효과가 좋은 약제를 선택하는 것"이라고 설명했다. 이 가운데 후자의 전략에 시사점을 던진 것이 바로 타그리소를 1차 치료제로 썼을 때의 치료 성과를 분석한 FLAURA 연구였다.

그는 "해당 연구에서 가장 중요한 데이터는 무진행생존기간인데, 기존 치료제 대비 PFS를 약 9~10개월 가량 연장하며 주목을 받았다"면서 "이러한 데이터를 근거로 타그리소를 초기인 1차 치료부터 사용하는 것 역시 주요 전략이 될 수 있다는 사실을 제시한 것"이라고 설명했다.

이와 관련해 최근 미국종양학회(ASCO)와 유럽종양학회(ESMO)에서는 순차치료 전략과 3세대 TKI 제제를 우선 사용하는 방법에 활발한 논의를 펼치고 있다. 타그리소의 OS 데이터가 나와봐야 정확한 비교가 가능하겠지만, 순차치료 전략에는 일부 제한점이 존재한다고 밝혔다.

"순차치료 고민 이유? 2차 치료 환자 T790M 변이 도출 예측 불확실"

홍 교수는 "사실 단순 비교는 매우 어려운 문제"라면서도 "순차치료의 가장 큰 단점은 2차 치료 환자들의 T790M 변이 도출 여부가 불확실하다는 점"을 지적했다.

만약 "특정 환자에게 T790M 변이가 도출될 것이라고 예측을 할 수 있다면 당연히 순차치료 전략 선택을 고려해볼 수도 있을 것이다. 그러나 현재 사실상 이러한 예측이 불가하기 때문에 끊임없이 치료 전략에 대한 논의가 발생하는 이유"라고 말했다.

앞서 순차치료의 경우, '지오트립'의 'Giotag 연구' 등 일부 데이터에 따르면 T790M 변이가 발견되어 순차치료를 진행한 환자들의 PFS는 약 40개월로 굉장히 좋은 결과지를 보여준 바 있다.

그러나, 1차 치료 실패 후 환자에게 T790M 변이가 도출될지의 여부를 확인할 수 없다는데 환자와 의료진에게 순차치료와 관련한 가장 큰 리스크라는 점이 지적된 것이다.

실제 치료 과정에서도 1차 치료에 실패한 후 환자의 상태가 위중해 더이상 차수 치료를 진행할 수 없는 경우가 약 20% 정도로 알려져 있다. 이러한 수치는 앞서 FLAURA 연구 데이터에서도 14~21%로 보고됐다.

홍 교수는 "1차 치료 실패 후 조직 검사를 진행할 수 없는 환자의 비율도 20~30%이다. 남은 환자들 중에서도 조직검사에서 T790M 변이가 도출되어 치료를 진행할 수 있는 환자의 비율이 절반으로, 1차 치료 후 타그리소를 2차로 사용할 수 있는 환자의 비율은 기껏해야 30% 즉, 10명 중 3명"이라고 설명했다.

따라서 "의료진과 환자의 입장에서는 타그리소 치료를 진행할 수 있는 비율이 이렇게 낮다는 점이 순차치료를 고민하게 되는 가장 큰 요소 중 하나"로 꼽았다.

홍 교수는 "개인적으로 현 시점에서 가장 지지하는 전략을 논해보자면, 전체생존율(OS) 데이터가 비슷하다면 1차 치료 실패를 경험하고 조직검사 등 힘든 시간을 보내는 것보다 1차에 강력한 치료제를 사용하는 전략을 택하는 것"이라며 "타그리소 1차 치료가 긍정적인 OS 데이터를 내놓는다면 타그리소를 택하지 않을 이유가 없다"고 밝혔다.

타그리소 1차 치료와 순차치료를 논의할때 빠지지 않고 언급되는 요인으로, 치료 실패한 환자에서의 대안인 'Plan B' 유무를 두고도 분명한 입장을 내놨다.

홍 교수는 "타그리소 1차 치료와 마찬가지로, 순차 치료를 진행하더라도 2차 치료로 타그리소를 사용하고 나서 병이 진행되면 그 이후의 대안은 없다"며 "두 치료 모두, 치료에 실패할 경우 대안이 없다는 것은 같은 상황"이라고 의견을 전했다.

이러한 분위기에서 앞선 세대의 표적항암제들과 타그리소의 강점을 이렇게 정리했다.

그는 "실제 임상 현장에서 3세대 TKI 제제인 타그리소가 월등한 효과를 나타내는 부분은 크게 두 가지라고 평가할 수 있다"며 "첫 번째는 중추신경계 전이가 있는 환자에서 혈액-뇌-장벽(BBB)을 타 치료제 대비 훨씬 잘 통과한다는 점"이라고 설명했다.

과거 뇌전이가 초기부터 동반된 상태로 진단된 경우, 다른 치료 옵션이 존재하지 않았기 때문에 방사선, 감마선 치료와 같은 국소치료를 진행했으나 현재 이러한 치료를 받는 환자의 비율이 많이 줄었다는 대목이다. 즉, 타그리소가 진입한 이후 뇌전이를 굳이 국소치료로 치료하기 보다 타그리소를 사용하며 추후 경과를 지켜보는 치료 형식으로 변화했다는 얘기다.

홍 교수는 "두번째로는, 이상반응이 확실히 적다. 부작용이 아예 발생하지 않는다고는 할 수 없으나 기존 치료제에 비해 월등히 우수한 안전성을 보인다"며 "대표적인 이상반응인 피부 발진은 거의 발생하지 않고, 손톱이나 발톱 주변에 염증 발생도 거의 보지 못했다"고 말했다.

끝으로 "타그리소가 1차 치료제로 처방되기 시작한 것이 작년 말로, 세브란스병원에서 타그리소 1차 치료를 진행하는 환자는 전체 대상 환자 중 약 20% 정도"라며 "치료를 시작하기 전, 환자에게 다양한 치료 옵션이 있다는 점과 관련 데이터를 환자에게 충분히 설명한 후 환자와 함께 치료 옵션을 고민해 결정한다"고 전했다.