비급여 등재 의료 행위가 임의비급여라며 의료기관을 상대로 무차별 소송을 제기하고 있는 실손보험사.

의료기관은 "보험사가 환자를 대신해 소송할 수 없다"는 논리로 맞서고 있으며, 법원은 이 주장을 잇따라 받아들이고 있다.

최근 서울중앙지방법원 민사28단독(판사 이종엽)도 S보험사가 서울 H재활의학과를 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 '각하' 판결을 내렸다. 실손보험사가 환자를 대신해 의료기관에 진료비를 돌려달라는 소송을 제기할 수 없다는 것이다.

S보험사는 비급여로 등재된 '페인 스크램블러(pain scrambler)' 치료법이 임의비급여라며 병의원을 상대로 보험료 환수에 나섰다.

페인 스크램블러는 뇌로 가는 통증 신호를 교란시켜 통증을 잊게 만드는 비수술적 방법이다. 주로 허리디스크 통증에 사용한다. 2014년 '비침습적 무통증 신호요법(MZ012)'이라는 이름으로 건강보험에 비급여로 등재됐다. 다른 통증 치료로 관리되지 않는 만성통증, 암성 통증 및 난치성 통증 환자에게 실시했을 때만 돈을 받을 수 있다.

S보험사는 H재활의학과가 만성통증, 암성 통증 및 난치성 통증이 아닌 환자에게도 치료를 해 부당이득을 취했다며, 환자를 대신해 부당이득금을 돌려달라는 소송을 제기한 것이다. 그 비용은 8703만원이다.

법원은 기존에 나왔던 법원 판결들처럼 보험사가 환자를 대신할 이유가 없다고 봤다.

H재활의학과 변론을 맡은 최현범 변호사(법무법인 서로)는 결과를 받아들고 "우리나라 보험업법은 1950년대 일본법을 그대로 따와서 만든 법으로 보험사의 공익적 기능에 대한 인식이 강했다"라며 "재판부가 기존 다른 사건과 같은 결론을 내리면서도 보험업이 영리업체라고 강조하고 있는 판사의 소신이 판결문에 들어있다"고 설명했다.

실제 재판부는 보험사가 주장하는 보험재정의 건정성이라는 공익적 목적보다 이윤을 취하려는 동기가 개입할 가능성이 크다고 봤다.

재판부는 "지급을 청구 받은 진료행위가 비급여 항목인지 심사하는 것은 크게 어렵지 않다"라며 "충실한 심사를 통해 보험금 지급률을 낮추면 가입자의 보험료 부담도 줄고 보험 재정 건전성 확보에 기여할 수 있다"라고 운을 뗐다.

보험 가입자가 청구한 보험 사유가 임의비급여인 충실히 심사도 없이 일단 보험금을 지급한 다음 사후적으로 환자를 대신하는 권리를 전용하는 방법을 보험사가 취하고 있다는 게 법원의 시각이다.

재판부는 "보험사가 의료기관을 상대로 직접 보험금 상당액을 부당이득금이라며 직접 청구할 수 있게 되면 그 구상금은 적어도 단기적으로는 지급 보험금과 수입 보험료 총액에 미치지 않기 때문에 보험사 보험운영 외 수익으로 귀속되게 된다"고 설명했다.

이어 "환자를 대신해 보험금을 환수하는 게 활성화돼 임의비급여가 근절되면 장기적으로는 보험자 손해율을 낮추고 보험료 부담을 인하시키는 결과를 가져올 수 있을 것"이라면서도 "여기에는 신의료기술 발전 저해와 당사자의 사적 자치 침해라는 간과할 수 없는 문제를 수반한다"라고 경계했다.

통상 실손보험의 계약 관계는 보험사와 가입자 사이에서 이뤄지는 것이다. 따라서 보험사가 환자에게 지급한 보험금이 부당하다는 판단이 섰다면 환자를 대상으로 보험금 반환 청구를 하면 된다.

법원은 이에 대한 문제도 지적했다.

재판부는 "보험가입자가 자력이 없는 것이 아닌 이상 H재활의학과에게 부당이득금을 돌려받지 않더라도 S보험사는 보험가입자를 상대로 보험금 반환 청구를 해 채권을 실현하는 데 아무런 장애가 없다"라고 판시했다.

현재 스크램블러 관련 실손보험사의 무차별 소송 사건 중 일부는 대법원에서 최종 판결을 기다리고 있는 상황이다.

최현범 변호사는 "스크램블러 사건을 아직 여러건 더 진행하고 있다"라며 "통상 하급심 법원은 대법원 판결 선고를 지켜보자며 판결을 미뤘는데 최근에는 각하 판결이 잇따라 나오고 있다"라고 말했다.

그러면서 "소송을 계속 진행하면 보험사 입장에서도 비용 부담이 만만치 않기 때문에 득실을 따져봐야 할 시점"이라고 덧붙였다.