올해 마지막 개정작업을 진행한 제2형 당뇨병 치료지침이, 적극적인 약물 병용치료의 중요성을 핵심 키워드로 꺼내들었다.

무엇보다 초치료 환자에서부터 당화혈색소 수치를 비롯한 체중 및 고혈당 상태, 심혈관계 및 신장 등 동반질환 여부를 고려해 'GLP-1 주사제'와 'SGLT-2 억제제'의 사용을 우선 권고한 부분은 두드러지는 변화로 꼽힌다.

더불어 환자 상태에 따라서는 인슐린 주사제의 사용보다 GLP-1 주사제의 사용이 우선시 될 수 있다는 지난 입장도 추가적으로 견지했다.

미국당뇨병학회(ADA)가 업데이트 작업을 끝마친 제2형 당뇨병 진료 가이드라인의 세부 내용은, 국제 학술지인 내과학연보(Annals of Internal Medicine)에 게재됐다(https://bit.ly/3bhazJl Annals of Internal Medicine, online September 1, 2020).

이번 지침을 살펴보면, 제2형 당뇨병을 처음 진단받은 환자의 경우 일차 약제인 '메트포르민'의 사용과 함께 생활습관 변화를 우선 권고한 것은 기존 입장과 다를게 없다.

하지만, 이러한 환자 가운데서도 당뇨병 환자 관리의 기준이 되는 당화혈색소(HbA1c) 수치가 목표 조절치보다 1.5~2%P를 초과했거나 단일약제 사용만으로는 당화혈색소 수치를 1%P 이상 줄이기 힘든 경우에는 병용전략을 추천한게 차별점이다.

지침 개정위원회는 "제2형 당뇨병 환자들의 약물관리 전략과 관련해, 최근까지 심혈관질환과 신장질환을 동반한 이들을 대상으로 한 대규모 임상근거들이 쌓이면서 변화를 적극 반영했다"고 밝혔다.

업데이트된 지침의 세부사항에 따르면, 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 메트포르민의 일차약 지위에는 변동이 없었다. 다만, 치료 실패가 우려되는 일부 환자들의 경우에는 초기부터 병용전략을 적극적으로 고려해야 한다는데 무게를 뒀다.

이에 따라 인슐린 주사제의 사용에도 권고사항이 추가됐다. 체중 감량이 고려되거나 고혈당 증세, 당화혈색소 수치가 10%를 넘긴 초고상승군 또는 혈당이 16.7 mmol/L 또는 300mg/dL 이상으로 증가한 환자군에서는 인슐린의 초기 사용을 의무적으로 고려해야 한다고 정리했다.

다만, 해당 환자들에서는 가능한 인슐린 주사제보다 'GLP-1 수용체 작용제'를 우선 추천한 것도 특징 중 하나다. 이는 일부 GLP-1 수용체 작용제 계열약들의 경우, 심혈관계 및 체중감량, 혈압 개선 등 다양한 혜택을 검증받고 있는 현 상황과도 관련깊다.

이 밖에도 동반질환 여부에 따른, 경구제와 주사제의 우선 권고입장도 분명히 했다.

이를테면 죽상동맥경화성 심혈관질환을 진단받았거나 고위험군에 해당하는 환자, 그리고 신장질환 또는 심부전을 가진 환자들에서는 주사제로 GLP-1 작용제와 경구제인 SGLT-2 억제제의 사용을 강력 권고한 것이다.

특히 최근 SGLT-2 억제제 계열약으로 '다파글리플로진'이나 '엠파글리플로진' 등에서 보고되는 심부전 및 만성신장질환 개선 혜택 등 대규모 심혈관 안전성 연구(CVOT) 결과들을 반영해 해당 환자군의 경우에는 SGLT-2 억제제의 사용을 적극 권장했다. 만일, SGLT-2 억제제 사용이 불가능한 환자에서는 대체옵션으로 GLP-1 작용제 계열약의 사용을 추천했다.

개정위는 가이드라인을 통해 "치료제의 선택은 개별 환자들이 가진 동반질환 등 다양한 요인을 근거로 결정해야만 한다"며 "여기엔 심혈관 질환 동반여부, 저혈당 위험성, 체중상태, 부작용 발생 위험도, 환자 선호도 등이 해당된다"고 밝혔다.

이어 "약물치료와 동시에 환자들의 생활습관 교정 관리도 주요하게 살펴야 한다"면서 "치료중인 환자에서도 필요에 따라 3개월에서 6개월 간격으로 이러한 특정 요인들을 재평가하고 약물 변경 등을 고려해볼 수 있다"고 설명했다.

한편 작년 대한당뇨병학회도 당뇨병 진료지침에 SGLT-2 억제제를 권고사항에 새롭게 추가하면서 변화를 예고한 바 있다. 학회가 공개한 제6판 당뇨병 진료지침에 따르면, 경구용 약제 치료 권고문에 SGLT-2 억제제 문구를 신설했다. 학회가 진료지침 권고문에 특정 약제 계열을 언급한 것은 메트포르민 이후 처음이다.

추가된 권고문은 '죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 환자에게는 SGLT-2 억제제 중 심혈관 예방효과가 입증된 약제를 우선 고려한다'이다. ASCVD는 관상동맥질환, 심근경색 등과 같은 심장질환이 있는 고위험군을 말한다.

이와 관련 2018년말 미국과 유럽당뇨병학회는 공동 합의문을 통해 ASCVD를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 SGLT-2 억제제 또는 GLP1-1 제제를 메트포르민 다음으로 처방할 것을 우선 권고한 바 있다.