내년도 제2형 당뇨병 치료지침 개정본을 발표한 미국당뇨병학회가 동반질환 환자에서 맞춤치료 전략을 한층 강조했다.

심장병과 콩팥병(신장질환) 등을 동반한 환자에서는 약제 사용에 변화를 추천하는 기존 입장을 그대로 유지하는 한편, 코로나19 대유행 상황에서는 인슐린 주사 환자의 혈당 모니터링을 위해 '당뇨병 연속혈당모니터링(continuous glucose monitoring, 이하 CGM)' 사용을 적극 권장한게 특징이다.

더불어 코로나19 사태에 사망 고위험군으로 꼽히는 당뇨병 환자에서는 코로나 백신의 우선접종을 강조했다.

미국당뇨병학회(ADA)가 코로나19 팬데믹 사태를 반영한 2021년 치료 가이드라인을 새롭게 공개했다. 제2형 당뇨병 환자에 개인별 맞춤치료 전략을 강조하면서, 최신 치료제들과 치료 기술을 적극 수용한 모양새다(Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Supplement 1): S3. https://doi.org/10.2337/dc21-Sppc).

학회지인 Diabetes Care 12월9일자 온라인판에 게재된 이번 가이드라인은, 매년 권고사항 업데이트를 진행하는 지침의 개정판격으로 '당뇨병 표준치료(Standards of Medical Care in Diabetes 2021)'라는 이름이 달렸다.

ADA 지침개정위원회는 "코로나19 감염병 사태가 지속적으로 확산세를 보이는 상황에서 지난 7월 전문가 합의문 발표에 이어 주요 글로벌 개정 가이드라인들을 참고한 새 지침을 내놓게 됐다"고 배경을 밝혔다.

일단 제2형 당뇨병 환자의 혈당관리 전략을 두고, 기존과 동일하게 약물 목록 최상단에 '메트포르민'의 사용을 우선 권고해 큰 차이는 없었다.

죽상동맥경화성 심혈관질환(CVD)이나 만성신장질환(CKD), 심부전 등을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 금기이거나 내약성에 문제가 있지 않는한 메트포르민을 먼저 사용해야 한다는 전문가 입장을 그대로 유지한 것이다.

이후 메트포르민에 병용할 수 있는 2차 약물 선택지로, 최근들어 심혈관혜택과 신장 보호효과를 검증해내며 주목받고 있는 'SGLT-2 억제제' 또는 'GLP-1 수용체 작용제' 계열약을 추천했다.

변화1. 신장병 및 심혈관질환 동반환자 맞춤 약제 선택 강조

일단 지침에서는 치료제와 관련해 심혈관질환과 만성 신장질환 등 동반질환 관리에 부합하는 약물의 우선 사용을 적극 권장했다. 지난 7월 전문가 합의문과 다르지 않은 입장이다.

당뇨병성 신장질환과 만성 심부전을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서는 'CREDENCE 연구'와 'DAPA-HF 연구' 결과를 적극 수용해 SGLT-2 억제제 계열 약제의 병용 사용을 추천했다. 개정위는 "모든 제2형 당뇨병 환자들에서는 생활습관 중재치료와 함께 동반질환 및 합병증 관리가 중요하다"면서 "이러한 동반질환 상태를 기반으로 치료 혜택이 명확한 약제들을 사용해야 한다"고 밝혔다.

이에 따라 앞서 나온 미국심장학회(ACC) 전문가 합의문의 가이드라인을 인용한 '심혈관질환 및 위기 관리(cardiovascular disease and risk management)' 섹션을 새롭게 추가해 넣었다. 개정위는 "다양한 가이드라인들에 일부 입장차도 보이지만, 여러 임상근거를 다 담아내기보다는 가능한 일반적인 근거들에 한 목소리를 만드는데 집중했다"며 "실제 진료현장에서 환자를 마주하는 의료진들에 이해가 쉽도록 개정작업을 진행했다"고 전했다.

업데이트 지침에 따르면, 제2형 당뇨병 환자에서는 치료 시작 이전에 전반적인 심혈관질환(CVD) 위험도 평가를 우선적으로 진행해야 한다. 이후 평과 결과에 따라 '고위험군'이나 '초고위험군'에 해당될 경우엔 기존 1차 치료제인 메트포르민이 아닌, SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제의 사용을 최우선시 하도록 명시했다. 이러한 환자들 가운데 상황에 따라 추가적인 혈당조절이 필요하다면, 메트포르민의 병용사용을 선택할 수 있게 만들었다.

이미 메트포르민을 사용중인 환자들에서도 얘기가 다르지 않았다. 심혈관질환 위험도 평가결과 고위험군이나 초고위험군에 속한다면 적어도 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제 가운데 한 가지 약제를 메트포르민에 추가로 병용할 것을 권고한 것이 주목할 부분.

다만, 중등도 수준의 CVD 위험인자를 가진 치료경험이 없는 환자들에서는 메트포르민의 사용을 우선 추천했다. 지침 개정위는 "계열약내에서도 환자군별로 심혈관 혜택 등에는 차이가 있으므로 개별적인 평가가 필요하다"고 조건을 달았다.

그러면서 "해당 두 가지 계열 약제들에서는 지금껏 다양한 대규모 심혈관혜택 평가임상(CVOT)들이 나오면서 심혈관을 비롯한 신장 보호효과, 심부전 입원율 감소, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 등 혜택을 보고하고 있다"며 "주목해야 할 점은, 혈당조절 중심으로 보던 과거의 시각과 달리 이제는 심혈관질환 동반 관리로의 확실한 변화가 이뤄지고 있다"고 강조했다.

변화2. 당뇨병 신의료기술 CGM 사용 "코로나19 상황 적극 권고"

이 밖에도 최신 의료기술로 당뇨병 연속혈당모니터링(continuous glucose monitoring, 이하 CGM)을 적극적으로 활용하는 '당뇨병 치료기술(diabetes technology)' 섹션을 만든 것도 차별점이다.

이에 따르면 당뇨병 유형이나 연령에 상관없이 인슐린 주사제나 인슐린 펌프를 사용하는 환자들에서는 누구나 CGM의 사용을 의무적으로 추천했다. 코로나19 대유행 상황에서 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자들의 경우엔 원격 모니터링이 가능한 CGM을 한층 강조한 것으로 풀이된다.

한편 이번 개정 가이드라인에서는 코로나19 팬데믹 상황을 고려한 '백신(vaccines)' 섹션도 추가했다.

여기서 학회는 코로나19 사망 환자들의 40%가 당뇨병 환자들이었다는 점을 환기시키고, 코로나 백신의 우선 접종을 적극 고려해야 한다는 입장을 내놓았다.