암과 중증질환을 비롯해 사실상 모든 질병군을 대상으로 한 신포괄수가제 시범사업이 시행 13년을 맞고 있다.

지난 2009년 4월 공단 일산병원을 시작으로 20개 질병군에서 2021년 4월 현재, 98개 병원 대상 567개 질병군으로 확대 적용 중이다.

운영은 잘되고 있을까. 메디칼타임즈가 국내 중형급 병원인 서울 에이치 플러스 양지병원(병원장 김상일)을 찾아 신포괄수가 운영 상황 및 개선 과제 등을 점검했다.

신포괄수가는 포괄수가와 행위별수가를 혼합한 새로운 방식의 지불제도이다.

질환군별 입원환자 적정 재원일수에 맞춰 진료비(포괄수가)를 책정해 조기퇴원을 유도하고 궁극적으로 건강보험 재정 지출을 최소화하도록 설계했다.

환자 입장에서는 상당수 비급여 의료행위와 약제, 치료재료 등이 포괄수가로 묶여 질환군별 입원기간 동안 본인부담이 행위별수가보다 낮다는 이점이 있다.

■신포괄수가, 포괄수가+행위별수가…병원 12곳·종합병원 84곳 참여

병원과 종합병원을 대상으로 참여 병원은 신포괄수가에만 적용하는 정책가산을 통해 경영성과를 높일 수 있다는 게 가장 큰 장점이다.

올해 1월 현재, 병원 12개소와 종합병원 84개소 그리고 예외로 적용 중인 상급종합병원 2개소 등 총 98개소가 보건복지부에 신포괄수가 참여를 신고했다.

중소병원의 신포괄수가 참여가 여전히 부진한 실정이다.

291병상 규모의 종합병원인 에이치 플러스 양지병원은 2020년 1월 신포괄수가 제도에 참여했다.

신포괄수가 참여 방침을 정할 때까지 경영진의 고민도 컸다.

참여한 병원들을 찾아가 보고, 배우고 신포괄수가 적용 시 시뮬레이션을 반복하며 경영성과에 플러스가 된다는 결론을 도출했다.

가장 큰 장애물은 의료진 설득이었다.

그동안 행위별수가에 익숙한 의사들은 신포괄수가 용어 자체도 낯설고 자신의 의료행위를 통제할 수 있다는 반발도 적지 않았다.

경영진과 보험심사팀은 참여 병원의 자료협조와 현장 방문을 통해 도출한 결과를 토대로 의료진 설득에 나섰다.

■양지병원, 의료진 설명회와 시뮬레이션 통해 2020년부터 참여

지난 2019년 한 해 동안 내과계와 외과계 등 모든 진료과 의사와 간호사를 대상으로 수시 설명회와 내부 전산망을 통해 질의응답을 통해 신포괄수가를 차분히 준비했다.

신포괄수가 방식은 겉으로 보기에 단순하나 속을 들여다보면 세밀하고 촘촘한 구조이다.

보험심사팀은 수시로 변경되는 질환군별 의료행위와 약제, 치료재료의 신포괄수가 인정범위를 복지부와 심사평가원 홈페이지를 통해 확인해야 한다.

특히 최대 35%에 달하는 정책가산에서 높은 가산율을 받기 위해서는 의료진과 보험심사팀이 한 몸으로 움직여야 한다.

다수 종합병원 참여를 이끈 원동력인 정책가산은 단순하지 않다. 병원이 노력한 만큼 높은 정책가산이 책정될 수 있다는 의미다.

정책가산은 크게 참여(6%)와 효율 효과성(15%), 공공성(9%), 의료의 질(2%), 비급여 관리(3%+알파) 등 총 5개 영역으로 나눠진다.

참여 영역의 경우, 신포괄수가에 참여하면 자동적으로 3% 가산이, 수가자료와 원가자료, 진료비 청구자료, 의료질 평가자료에 2% 가산이, 제출한 자료의 정확도에 따라 1% 가산 등으로 세분화했다.

효율 효과성 영역은 병상 활용도와 기관 경영수지, 생산성 등에 5% 가산이, 통합간호등급에 2% 가산이, 간호간병통합서비스 병상 점유율에 3% 가산이, 의무기록 필수항목 기재율과 진단코딩 청구 정확도, 표준 진료지침(CP) 운영에 5% 가산으로 촘촘히 나눴다.

공공성 역역의 경우, 의료급여 환자 비율에 4% 가산을, 중환자실 또는 응급실 운영과 음압격리실 운영, 분만실과 호스피스 병동, 재활의학과, 정신과 병동 운영 등에 3% 가산을, 격려병상과 감염병 표본관리에 1% 가산을 책정했다.

■정책가산 35% 세부항목 구성…수가자료·원가자료·비급여 ‘제출’

의료질 영역은 재입원비와 외래방문 횟수비율에 2% 가산을, 비급여 관리 영역은 비급여 비중과 비급여 개선에 3%+알파로 구분했다.

신포괄수가 핵심인 정책가산은 참여 병원의 수가 자료를 포함해 비급여 내역과 전 직종 인건비를 담은 원가자료까지 모든 경영 상태를 투명하게 제출해야 높은 가산을 받을 수 있는 셈이다.

참여 병원이 준비해야 할 필수조건은 보험심사팀 인력 충원과 전산장비 구축이다.

에이치 플러스 양지병원은 다른 참여 병원 성패 요인을 분석하면서 보험심사팀 인력을 9명에서 11명으로 늘렸다.

보험심사팀 전원이 기존 행위별수가 청구에서 신포괄수가 청구로 업무 방식을 전면 개편했다.

신포괄수가 정책수가 세부 매뉴얼에 입각한 진료와 처방, 수술, 입원기간, 표준 진료지침 및 청구 정확도 등 보험심사팀을 거쳐야 하는 모든 항목이 가산과 직결되어 있기 때문이다.

당연히 신포괄수가 지불제도에 적합한 대용량 전산장비와 프로그램도 필요하다.

에이치 플러스 양지병원은 보험심사팀 인력 충원과 함께 신포괄수가 별도 전산장비와 프로그램 개발에 투자했다.

■보험인력 충원·전산 개발 등 ‘투자’…시행초기 시행착오 불가피

의료진 교육과 보험심사 인력 충원, 전산장비 등 시스템이 구축됐다고 끝난 것이 아니다.

정미숙 보험심사팀장은 "지난해 신포괄수가 첫 해 의료진과 보험팀 모두 많은 시행착오를 겪었다. 포괄수가와 행위별수가가 혼재된 새로운 제도인 만큼 아무리 준비해도 실제 현장에서 문제가 발생할 수 있다"고 말했다.

일례로, 신포괄수가에서 담낭절제술 입원기간은 6~7일로 되어 있다.

신포괄수가 비용이 100만원이라면 적정 재원일수를 넘어가면 병원 입장에선 마이너스인 셈이다.

의료진 역시 신포괄수가를 환자에게 설명하면서 의료행위와 약제 처방, 치료재료 사용 시 포괄수가 범위를 넘지 않도록 주의해야 한다.

항암제 등 일부 고가 약제도 포괄수가로 묶여 있어 환자 치료를 위한 적정 처방이 요구될 수밖에 없다.

물론, 포괄수가에 속하지 않은 고가 약제는 행위별수가로 별도 청구할 수 있으나 본인부담이 높아질 수 있어 최상의 치료에 입각해 환자 및 환자 보호자에게 충분한 설명과 협의가 필요하다.

배병구 종양외과센터장(외과 전문의)은 "신포괄수가는 질병군별 코드가 정해진 묶음 수가이기 때문에 고가의 신기술과 약제, 치료재료를 사용하기 힘든 게 현실"이라면서 "환자가 여러 합병증을 갖고 있다면 치료재료를 많이 소모하게 되어 병원 입장에서 손해를 보는 경우가 발생할 수 있다"고 지적했다.

■“고가 약제 처방하면 병원 손해”…타병원 외래 비용까지 ‘부담’

신포괄수가의 또 다른 한계는 입원환자의 타 병원 진료이다.

입원 중인 환자가 대학병원 외래를 통해 검사와 약제 처방을 받으면 그 비용은 고스란히 신포괄수가 병원이 부담해야 한다는 점이다.

정미숙 보험심사팀장은 "수술한 입원환자 그동안 다닌 특정 대학병원 외래를 원한다면 거부할 수 없다. 입원 기간 중 대학병원 검사와 처방에 따른 비용은 신포괄수가 병원이 부담해야 한다"면서 "환자가 고가 검사와 약제 처방을 받으면 신포괄수가 병원 입장에선 열심히 수술하고 치료해도 손해를 보는 구조"라고 꼬집었다.

에이치 플러스 양지병원은 2020년 한해 신포괄수가 평가를 통해 20%대 정책가산을 받아 전년도 대비 가산율에 비례한 경영성과를 올렸다.

정미숙 팀장은 "시작하는 병원 입장에서 신포괄수가 최대 35% 정책가산은 꿈의 수가"라면서 "정책가산 항목 하나하나 소홀히 할 수 없다. 아무리 준비해도 의료행위와 약제 처방 청구 오류와 시스템 에러가 발생할 수 있다"고 말했다.

정미숙 보험심사팀장은 신포괄수가를 준비하는 중소병원을 향해 "신포괄수가 제도는 분명히 병원 경영성과에 기여한다"고 전제하고 "많은 중소병원이 참여할 수 있도록 행정적 지원이 필요하다. 포괄수가 마이너스 요인을 줄이고 높은 정책가산을 받으려면 의료진과 보험심사팀 그리고 경영진 모두 함께 노력해야 한다"고 강조했다.

신포괄수가 참여 병원은 4월말과 10월말 두 차례 진료실적과 비급여 자료 등을 심사평가원에 제출하고, 원가자료는 건강보험공단에 제출해야 한다.