"급여가 된 PCSK9억제제 중 무엇이 더 좋다고 말하기는 현재로서는 제한적이다. 다만, PCSK9억제제가 초고위험군 심혈관계 환자에게 꼭 필요하다고 본다."

암젠의 레파타(에볼로쿠맙)에 이어 사노피-아벤티스의 '프랄런트(알리로쿠맙)'가 지난 달 7일부로 보험급여 목록에 등재되면서 PCSK9억제제의 처방 경쟁도 본격화 되는 모습이다.

지난 2017년 1월 가장 먼저 허가를 받았지만 급여는 더 늦은 프랄런트가 시장에서 어떤 변화를 일으킬지도 관전 포인트.

계명의대 심장내과 남창욱 교수는 지난 30일 프랄런트 건강보험급여 간담회에서 '심혈관 질환 고위험군 환자 대상 프랄런트의 주요 임상결과와 향후 과제'를 주제로 프랄런트의 역할을 조명했다.

먼저 남창욱 교수는 한국인 대상 임상시험인 ODYSSEY KT의 임상적 의미를 설명했다.

남 교수는 "프랄런트 치료군은 24주 째에 LDL-c 수치를 기저치 대비 65.7% 감소시켰다"며 "92%의 환자에서 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 낮춰 위약군 대비 우수한 LDL-C 감소효과를 나타냈다"고 밝혔다.

그는 이어 "ODYSSEY OUTCOMES 연구를 통해서도 주요 심혈관 사건을 15% 줄이고, 모든 원인에 의한 사망을 15% 감소시켰다"고 말했다.

즉, 프랄런트가 최대 내약 용량의 스타틴 요법 혹은 스타틴과 에제티미브 병용요법으로도 콜레스테롤이 충분히 조절되지 않는 국내 심혈관 질환 고위험군 환자의 LDL-C 감소와 치료 목표 달성에 도움이 될 것이라는 의견.

이와 연관된 '스타틴이나 에제티미브 병용요법으로 콜레스테롤 수치가 이미 100mg/dL 이하로 조절되면 굳이 PCSK9억제제를 더해 70mg/dL까지 낮추는 것이 어떤가?'라는 질문에 대해 남 교수는 초고위험군의 환자에 초점이 맞춰질 것으로 전망했다.

그는 "일반적인 환자에서 LDL-C 조절이 필요할 것이라고 물어본다면 그것은 아닐 것으로 본다"며 "하지만 급성관성동맥이나 초위험군환자 등 2번째 심근경색 사건을 막아야하는 10~15%의 환자군에서 꼭 필요한 약제라고 본다"고 강조했다.

프랄런트의 급여진입으로 인해 생긴 또 한 가지 궁금증은 임상현장에선 이미 급여권에 진입한 레파타와 프랄런트 중 무엇을 선택한 것인가. 이에 대해 남 교수는 특정 약이 더 좋다고 현재로서 말하기는 어렵다고 말을 아꼈다.

남 교수는 "기본적으로 주 약제가 사용할 시 LDL-C를 낮추는 것에 대한 효과를 충분히 보여줬다"며 "각각의 연구가 달라 보여주는 강점은 있지만 어떤 약이 더 좋다고 이야기하는 것은 제한적이다"고 언급했다.

특히, 남 교수는 프랄런트의 안전성에 대해 "일각에서 LDL-C를 지나치게 떨어뜨렸을 경우의 부작용을 우려한다"며 "임상연구 결과를 종합해 보면 인지기능 장애, 출혈성 뇌졸중 등이 위약군과 차이가 없었다"고 설명했다.

한편, PCSK9억제제는 효능은 뛰어나지만 가격 이슈가 있던 약물로 비용효과성 문제가 꼬리표처럼 붙어있었던 상황.

실제 이와 관련해 국내 뿐 아니라 글로벌 차원에서 문제제기가 있었고 암젠은 2018년 10월, 사노피는 2019년 2월 각기 보유한 약물의 가격을 60% 인하한 바 있다.

프랄런트의 경우 이번에 급여에 진입하면서 환자부담은 연간 140만원에서 약 42만원으로 경감될 전망이다.

이에 대해 남 교수는 비용효과성에 대해 직접적 언급은 피했지만 장기적으로 환자접근 비용이 더 낮아지기를 희망한다고 언급했다.

남 교수는 "선택할 수 있는 PCSK9억제제가 늘었지만 어떤 약을 쓰더라도 저렴한 가격에 충분하게 공급돼야한다고 본다"며 "보험이 됐지만 이전부터 치료제 가격이 인하되면 좋겠다는 생각은 아직 가지고 있고 기술이 발전되면 더 낮아질 것으로 생각한다"고 덧붙였다.