#. A병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 약을 처방하고 증식치료를 실시했다. 환자는 이를 치료를 받기 위해 3일 동안 입원했다. 건강보험심사평가원 입원료심사조정위원회는 진료내역을 참조해 입원료 인정 여부를 심의, 조정하기로 했다.

#. B병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 '요추의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 환자를 15일 동안 입원토록 하고 진통제 치료를 했다. 심평원 입원료 심사조정위는 진료내역을 참고해 7일은 조정했다. 즉 나머지 8일에 대해서만 급여를 인정한 것.

입원료 대원칙 기준이 만들어진 후 이뤄진 통증에 대한 심사 중 일부다. 입원료, 그 중에서도 통증 입원에 대한 본격적인 심사가 이뤄지고 있다. 의과는 물론, 한의과도 심사 대상이다.

대원칙이 만들어지면서 구체적인 심사 기준이 만들어지고, 이에 근거에 심사가 이뤄지는 등 입원료 심사에 대한 프로세스가 형태를 갖춰가고 있는 것.

올해 초 보건복지부가 고시한 입원료 일반 원칙에 따르면 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정한다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼야 한다.

심평원은 이를 근거로 세부 기준 만들기 작업을 진행 중이고 그 첫 번째가 통증, 그 중에서도 '척추의 염좌 및 긴장, 등 통증(배부동통)에 대한 입원료 인정기준'을 만들어 지난달부터 적용하고 있다.

▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증으로 입원해 적절한 치료 및 지속적 관찰을 시행할 필요가 있을 때 ▲등 통증과 함께 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 입원해 감별진단을 시행할 필요가 있을 때 급여 청구를 인정한다는 내용이다.

의료계는 삭감을 우려한 방어진료 분위기를 조장할 것이라며 심사기준 설정을 불편한 시선으로 바라보고 있다.

■ 입원료, 합의 심사 형태

현재 입원료 심사는 전문가로 꾸려진 입원료 심사조정위원회가 일일이 심사하고 있다. 심사조정위는 각 의료단체 대표를 비롯해 전국 지원의 심사위원이 한자리에 모여 심사를 진행한다. 지난 7월 첫 번째 회의 후 약 6개월 사이 10차례에 걸쳐 회의가 이뤄졌다. 한 달에 적어도 한 번 이상은 회의를 진행한 것.

올해 8월 기준 입원료 심사조정위원회에 들어온 입원료 심사 건수는 총 238건으로 이 중 160건을 심의했고 이 중 79%에 달하는 138건은 심사를 완료했다. 나머지 22건은 심사조정위원 사이에서 합의점을 찾지 못하고 재심사를 진행 중이다.

심사기준을 만든 심평원 심사기준실은 기존에도 이뤄지던 심사를 보다 명확하게 하기 위한 과정이라고 했다.

심사기준실 박영미 실장은 "통증 분야 입원료는 기존에 심사 내용이 축적돼 있었던 터라 기준을 만들 수 있는 근거가 상대적으로 있는 편"이라며 "청구량을 보면 통계가 튀는 기관이 있다. 입원을 많이 한다는 게 마냥 잘못됐다고 볼 수만은 없기 때문에 보다 명확한 자료로 판단하기 위함"이라고 설명했다.

그러면서 "염좌나 긴장으로 과도하게 입원을 시키는 소수의 의료기관이 분명 있다"라며 "명문화된 기준이 나오면서 오히려 경찰 효과를 기대하는 부분이 있다"라고 밝혔다.

'기준', '심사'라는 단어 자체 만으로도 의료기관이 느끼는 부담의 무게를 공감한다는 점도 강조했다.

박 실장은 "의료기관의 부담감은 충분히 공감한다"라면서도 "모든 심사기준이 단순히 조정, 즉 삭감을 위해서 존재하는 게 아니다. 의료기관이 적정진료를 할 수 있도록 제시하는 것"이라고 강조했다.

이어 "원래도 있던 방향성을 보다 명확하게 했기 때문에 오히려 급여청구와 심사의 투명화가 가능해졌다"고 덧붙였다.