건강보험심사평가원은 앞으로 허리 통증 등으로 입원한 환자의 입원비율이나 장기입원비율이 두드러지는 의료기관에 대해 집중 심사한 내용을 '지침화'해 처음으로 공개했다.

심평원은 20일 외상 후 허리의 염좌 및 긴장 등으로 비수술적 척추시술을 하고 장기간 입원토록 한 의료기관 2곳의 진료비 조정, 일명 '삭감' 사례를 홈페이지에 공지했다.

입원일수 관련 지표에서 이상분포 경향을 보이는 의료기관의 입원료 청구 사례를 심평원 진료심사평가위원회에서 심사한 후 이를 지침화한 것이다. 심사지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 의료기관 중 비슷한 사례에 한해서 7월부터 적용할 예정이다.

심사사례지침에는 의료기관의 구체적인 청구내역 및 진료내역을 비롯해 심평원 입원료심사위원회 등의 판단 내용이 들어있다.

A의료기관은 한 달 전 넘어진 후 발생한 허리통증 때면에 내원한 50대 여성 환자에게 4일 동안 입원 진료를 한 후 '가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료'를 청구했다. 심평원은 입원료를 모두 인정

A의료기관은 입원 기간 동안 경피적경막외강신경성형술(PEN), 추간판내고주파열치료술(IDET) 및 비급여 MRI 검사를 실시했다.

심평원은 "통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없지만 신경차단술 후 환자의 통증상태를 모니터링하며 진통제를 강화해 투약한 정황이 확인된다"라며 "적극적인 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정한다"라고 설명했다.

입원료를 인정받는 A의료기관과 달리 B의료기관은 일정 부분만 인정받았다.

B의료기관은 계단에서 넘어진 후 어깨, 허리 통증을 호소하며 입원한 환자에게 21일 입원 진료를 실시했다. 이후 '가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료'와 '가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]'를 청구했다.

심평원은 21일 중 7일(가2가(5) AB400800 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료)만 인정했다.

의료기관이 제출한 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않고 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제가 없었다는 게 주요하게 작용했다. 추가 입원이 필요한 임상적 소견이 진료기록부에서 확인되지 않았고 경구약 및 물리치료 등은 통원치료로 충분히 가능하다는 게 심평원 내 전문가 회의에서 판단이었다.

심평원은 "신경차단술 시행 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등 합병증 발생 기록도 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰을 필요하지 않다고 판단했다"라고 밝혔다.

이어 "척추외과학 등 교과서에 따르면 입원일이 2일 정도가 바람직하고 7일을 넘기지 않는 게 좋다고 명시하고 있고 마취과 전문위원도 경막외 신경차단술(epidural block)을 했기 때문에 7일은 인정해야 한다고 봤다"고 덧붙였다.

한의과, 명치통증 환자에 특이한 간정화요법 후 15일 중장기 입원료 조정

C한의과 의료기관은 (한방)복부 및 골반 통증 상병(BR10) 다빈도 입원 진료 및 특정 입원일수(15일) 비율 높은 기관이다. 이곳은 명치통증을 주상병으로 간정화요법 등 특정 치료를 위해 15일 동안 중장기 입원을 시켰다.

이 의료기관은 통상적으로 알려진 커피관장이나 오일관장 등 간정화요법과는 다르게 한약을 복용한 후 설사를 통한 간정화요법을 고유의 치료 프로그램으로 운영하고 있었다. 특이하게 복부에 외치요법(한약을 피부에 발라서 치료하는 요법)을 적용하고 첩약으로 해독요법을 하고 있었다.

심평원은 C한의과 의료기관이 청구한 8건의 입원료 사례를 심사했고 모두 인정하지 않거나 일부만 인정하기로 했다.

심평원은 "통증이 너무 심해 견딜 수 없거나 통증 원인 진단 등 검사 및 치료를 위해 입원해야 하는 경우는 입원을 인정할 수 있을 것"이라고 전제하며 "프로그램 자체가 충분히 외래에서 가능했고 또 외래로 많이 시행됐으므로 외래 치료를 기본으로 심의했고 치료과정에서 합병증이나 부작용 등 경과 관찰에 필요한 내역이 있는지 중점적으로 검토했다"라고 했다.

또 "처음부터 입원할 사유가 없는 환자가 입원해 생긴 증상 때문에 입원을 인정해주는 것은 맞지 않다"라며 "치료내역 자체는 입원사유가 되지 않지만 진료기록부에 환자 증상 악화나 부작용 등을 고려했다"고 밝혔다.