암 치료에서 영향력을 확장하고 있는 면역항암제가 3대 부인암(자궁경부암·난소암·자궁내막암)에서도 효과를 뽐내며 향후 처방 변화를 예고하고 있다.

특히, 기존에도 꾸준히 논의가 이뤄졌던 저위험 초기 자궁경부암(LRESCC) 치료에 있어 단순 자궁절제술의 효과가 입증되면서 실제 임상현장에서의 적용에 대해서도 궁금증이 일고 있는 모습.

실제로 이달 열린 '미국임상종양학회 연례학술대회(ASCO 2023)' 부인암 세션에서는 항암화학요법 위주의 표준요법을 면역항암제 위주로 재편할 것인지를 두고 논의가 펼쳐졌다.

그렇다면 이러한 변화에 대해 전문가들은 어떠한 기대를 하고 있을까. ASCO 2023 현장에서 만난 국내 부인암 전문가인 분당서울대병원 산부인과 김기동 교수는 연구성과를 긍정적으로 평가하면서도 임상현장의 적용과 관련해서는 면밀한 검토가 필요하다고 내다봤다.

#SHAPE 연구 단순자궁절제술 표준치료 가능성 충분

김 교수가 주목한 부인암 관련 연구 중 임상현장에 즉각적인 반영이 가능한 연구는 ASCO2023 첫날인 2일에 발표된 SHAPE 연구다.

현재 자궁경부암 1기에 해당되는 환자들은 자궁과 주변 조직까지 모두 제거하는 광범위자궁절제술(Radical Hysterectomy, RH)이 표준치료로 시행하고 있는데 이보다 아래 단계라고 볼 수 있는 단순자궁절제술(simple hysterectomy, SH, 자궁경부와 자궁만 제거)로도 충분한 치료성과를 확인할 수 있다는 것이다.

공개된 연구에 따르면, RH군과 SH군에서 나타난 골반부 재발률(pelvic recurrence rate)은 차이가 없었다(각각 2.2%와 2.5%). 모두 4% 이하로 발생하면서 비열등성을 충족했다. 또한 추가 골반 무재발 생존율(ERFS)과 전체 생존율(OS) 평가에도 두 치료군의 결과는 비슷했다.

김 교수는 "표준치료인 근치적자궁절제술은 자궁뿐만 아니라 자궁을 지지하는 여러 조직들을 같이 제거하기 때문에 방광으로 가는 신경 등을 손상시키고 이로 인한 여러 부작용이 존재한다"며 "10~20년 전부터 작은 종양이 있는 초기 자궁경부암 환자에게 합병증이 많은 수술을 할 필요가 있는가에 대한 주장이 있었는데 비교 임상이 없어 근치적자궁절제술이 수행돼 왔다"고 설명했다.

이런 상황에서 이번 연구가 기존의 근치적자궁절제술에서 더 적은 범위의 수술로 변경되는 근거를 제시하는 계기가 됐다는 것.

김 교수에 따르면 국내 자궁경부암 환자가 1년에 약 3000명정도의 유병률을 보인다고 봤을 때 초기를 제외한 수술을 해야 하는 환자는 1500명정도다. 이 중에서도 종양의 크기가 큰 환자의 경우 근치적자궁절제술을 해야 하지만 500여 명의 환자는 SHAPE 연구에 따른 적용이 가능할 것으로 예측하고 있다.

실제 연구발표 현장에서도 단순자궁절제술이 근치적자궁절제술을 대체할 표준요법으로 자리를 잡을 것이란 전망이 나왔던 모습. 김 교수 역시 표준요법 대체 가능성에 대해 동의하면서 추후 경험 축적으로 안정성에 대한 부분도 더 정립될 것으로 전망했다.

그는 "이번 연구가 발표되기 전에도 단일임상이나 지향적 연구결과 등을 통해 임상현장에서 반영되던 부분이 확정적인 결과로 확인된 만큼 표준요법 가능성에 대해 동의한다"며 "SHAPE 연구의 적응증이 현재 기준으로 보면 보수적인 면이 있어 이후 표준화가 이뤄진다면 환자별로 세분되는 경험이 축적될 것으로 본다"고 말했다.

#KEYNOTE-826 3상 키트루다 자궁경부암 사망위험 40%↓

SHAPE 연구가 자궁경부암의 수술치료 변화를 가져왔다면 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)는 KEYNOTE-826 연구를 통해 자궁경부암 1차 치료에서 기존의 표준요법(항암화학요법±베바시주맙)에 더해 최종 전체생존(OS)을 살펴본 결과 긍정적인 효과를 확인해 주목받았다.

PD-L1 발현율(CPS) 1 이상의 키트루다+항암화학요법±베바시주맙군의 전체생존기간은 28.6개월로 위약(위약+항암화학요법±베바시주맙)군보다 사망 위험을 40% 낮췄다.

PD-L1 음성 환자를 포함한 전체 환자군에서도 키트루다군은 26.4개월의 전체생존기간을 기록해 위약군 16.8개월보다 약 10개월 길었다.

김 교수는 "국소치료를 할 수 없는 자궁경부암 환자를 대상으로 했는데 보통 항암치료가 표준치료지만 예후가 좋지 않다"며 "베바시주맙을 추가할 때 6개월 정도 증가하는 상황에서 키트루다를 추가할 때 OS가 2년을 넘어선 것"이라고 설명했다.

국내 상황으로 눈을 돌려보면 키트루다는 지난 2022년 9월 자궁경부암 적응증을 획득했지만 아직 급여권에는 진입하지 못한 상황.

김 교수는 키트루다의 자궁경부암 급여 확대에 영향을 줄 수 있지만 명확한 환자군을 선정하는 고민도 동반될 것으로 예상했다.

그는 "OS를 개선 시키는 연구는 흔하지 않다는 점에서 의미가 있는 연구이지만 6개월 정도의 이득과 비용을 고려했을 때 어떤 환자는 대상으로 설정해 판단을 내릴지는 두고 봐야 할 것으로 본다"고 밝혔다.

#난소암 '표준요법+임핀지+린파자' 면역항암제 효과 물음표

난소암에서는 표준요법(항암화학요법+베바시주맙)에 면역항암제 '임핀지(성분명 더발루맙)'와 표적항암제 린파자를 추가했을 때 효과를 측정한 DUO-O 연구 결과가 발표됐다.

임상에 등록한 BRCA 음성 환자들을 표준요법군(Arm1), 표준요법+임핀지군(Arm2), 표준요법+임핀지+린파자군(Arm3) 등 총 세 개로 나누어 효과를 측정했다.

임상 결과, 임핀지와 린파자를 더한 Arm3의 1차 평가지표인 무진행생존기간(PFS)은 24.2개월로 표준요법군인 Arm1 19.3개월보다 유의하게 길었다.

임핀지와 린파자는 질병 진행 및 사망위험을 37% 줄였다. 하위 분석 결과 임핀지+린파자 요법은 상동재조합결핍(HRD) 양성 환자에서 효과가 더 좋았다.

다만 임핀지만 추가한 군의 무진행생존기간은 20.6개월로 표준요법군(19.3개월)과 큰 차이를 보이지 않았다.

이에 대해 김 교수는 "그간 난소암에서 면역항암제를 추가한 다양한 연구가 진행됐는데 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 못했다"며 "이번 연구도 임핀지만 추가한 경우 큰 차이를 보이지 않는, 비슷한 결과를 얻었다고 볼 수 있다"고 설명했다.

또 그는 "Arm3에서 린파자를 추가했는데, 베바시주맙에 린파자를 추가하면 효과가 좋다는 사실은 잘 알려져 있어 예상한 결과가 나온 것 같다"며 "이를 고려했을 때 임핀지의 역할이 컸다고 보긴 힘든 측면이 있다"고 평가했다.

결국 이를 고려했을 때 국내 임상현장의 처방의 중요한 요소인 급여의 허들을 넘기는 쉽지 않을 것이라는 게 김 교수의 시각이다.

그는 "이번 연구 외에도 기존에 수행된 데이터를 종합적으로 고려했을 때 베바시주맙에 린파자를 추가한 것이 효과가 있었던 것이 아니냐는 부분이 합리적인 해석이 될 것으로 본다"며 "건강보험심사평가원에서 판단할 때 임핀지의 추가로 인한 임상적 이점과 비용효과성을 따졌을 때 어려움이 있을 것이란 생각"이라고 언급했다.

#자궁내막암 면역항암제 효과 초기단계 성과 기대

자궁내막암에서는 면역항암제 '젬퍼리(성분명 도스탈리맙)'가 자궁내막암에서 추가 데이터를 공개하며 입지를 다졌다.

앞서 젬퍼리는 자궁내막암 1차 치료로 진입하기 위한 RUBY 연구를 진행한 결과, dMMR/MSI-H 환자에서 질병 진행 또는 사망위험을 표준요법 대비 71% 낮추고, 전체 환자군에서는 34% 줄였다고 발표한 바 있다.

후속으로 환자들이 평가한 삶의 질 척도에서도 dMMR/MSI-H 집단에서 젬퍼리군의 삶의 질, 신체적·사회적기능 등 전반적인 지표가 유의미하게 개선된 것으로 나타났다.

김 교수는 "재발성 자궁내막암이 재발하면 완치가 되지 않아 치료옵션 개선이 필요했지만 신약 개발이 매우 드물었다"며 "그간 몇몇 연구에도 불구하고 생존율 개선이 거의 없었는데, 면역항암제 시대가 오면서 좋은 데이터들이 나오면서 초기단계로 진전이 이뤄지고 있다"고 말했다.

특히, 일부 환자의 장기 추적관찰 결과 재발하지 않은 환자가 등장했다는 점에서 향후 연구과제를 남겼다는 평가.

김 교수는 "연구 결과를 두고 주목할 부분은 연구자들이 생각했던 것보다 훨씬 큰 개선을 보여줬다는 점이 핵심"이라며 "일부 논의에서는 3년 정도 추적했음에도 재발하지 않고 지속되는 환자들도 존재해 더 지켜봐야겠지만 완치의 가능성에 대해 살펴볼 수 있는 과제도 확인했다"고 박혔다.

이어 그는 "재발하지 않는 환자들이 일부 나온 것에 대해 이러한 효과가 지속될 것인지 지켜보고, 이 환자들을 어떻게 선별해 비용 대비 효과를 극대화할 것인지 논의가 필요하다"고 덧붙였다.