"급여 진료를 하는 병의원이라면 진료비 청구는 진짜 잘해야 한다."

건강보험 체제에서 의원이든 병원이든 의료기관을 운영하는 기관장이라면 부인할 수 없는 말이다. 진료비 청구 이후 심사 결과에 따라 희비가 엇갈릴 정도다. 그렇기 때문에 비급여 보다 급여 매출이 대부분이라면 진료비 청구에 심혈을 쏟을 수밖에 없다. 비급여 항목이 급여권으로 속속 진입하고 정부가 나서서 비급여를 통제하려는 분위기에서 급여기준 숙지와 제대로 된 청구는 꼭 갖춰야 할 능력으로 꼽히기도 한다.

그렇다 보니 의료기관들은 환자 진료에 매진하는데 더해 쏟아지는 급여기준을 일일이 따라가면서 청구를 제대로 잘하기 위해 사전 심사 프로그램을 이용하거나 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 받는 선택을 하기도 한다. 메디칼타임즈는 진료비 청구 컨설팅을 경험했거나 진료비 사전 심사 프로그램을 사용하는 의료기관 장을 직접 만나 진료비 청구의 중요성을 들어봤다.

SNU서울병원 "의료기관 수입의 첫 단추는 심사"

서울 강서구 SNU서울병원 이상훈 원장은 약 5년 전 개원을 준비하면서 먼저 개원시장에 뛰어든 동료 및 선배 의사에게 들었던 말들 중 하나가 진료비 청구를 '잘' 해야 한다는 소리다.

이 원장은 "심사는 의료기관 수입이 들어오는 가장 첫 번째 청구"라며 "비급여에 주력하지 않는 이상 의료기관이 먹고살고, 병원을 유지하기 위해서는 건강보험 급여 진료 후 청구를 제대로 해야 한다"고 강조했다.

그 역시 심사 업무를 담당할 직원을 채용하는 데 심혈을 기울였다. 15명의 의사가 60병상 규모의 '병원'을 개원한 만큼 병원을 잘 운영하기 위해서는 수입의 첫 단추인 '급여 청구 및 심사'를 잘 해내는 게 무엇보다 중요하기 때문이다.

이 원장은 "수술은 다양한데 일일이 행위 목록에 등재된 게 아니다"라며 "비슷한 수술을 찾아 준용해서 청구해야 하는 데다 심사 기준도 계속 바뀌어 끊임없이 심사 청구에 대해 업데이트 해야 한다. 그런 업무를 환자 진료에 온 신경을 쏟아야 할 의사 한 명이 온전히 감당할 수는 없는 문제"라고 말했다.

그러면서 "주 단위로 청구를 하고 있는데 심사 과정이 있기 때문에 최초 청구액과 건강보험공단의 지급액이 또 다르다. 이런 부분도 잘 확인할 수 있어야 한다"라며 "진료비 청구 업무는 열심히 한다고 되는 게 아니라 경험이 무엇보다 중요하다"고 강조했다.

SNU서울병원은 개원 1년 차에 급여 청구를 제대로 하고 있는지 컨설팅도 받았다. 병원이 급여 진료에서 '구멍' 없이 잘 굴러가고 있는지 검증을 받고 싶어서다. 진료비 누락 청구, 착오 청구가 크게 발견되지 않고 청구를 잘 하고 있다는 결과를 받아들고 나서야 이 원장은 한시름 놓을 수 있었다.

이 원장은 "의사나 심사 직원은 늘 하는 일이기 때문에 매너리즘에 빠질 수 있다"라며 "제3자가 보다 넓은 시야에서 보고 찾아내는 것이 있을지 궁금했다. 과다하게 청구했거나 놓친 청구가 있는지 점검이 필요하다고 판단했다. 시스템을 점검한 후에는 사전점검 프로그램을 활용해 한 번 더 거르고 있다"고 설명했다.

개원 5년 차를 맞은 현재, SNU서울병원은 심사 직원을 3명으로 확대했다. 그도 그럴 것이 지난 4년간 누적 외래 환자수가 30만명, 수술 건수만도 1만3000건에 달할 정도로 병원 규모가 커졌다. 최초 60병상에서 시작한 병상은 현재 77병상으로 늘었고 가동률도 80% 수준이다. 감염 요인을 완벽히 차단하는 무균수술실 5개도 쉴 새 없이 돌아간다. 전 병동을 간호간병통합서비스로 운영하고 병원 부서마다 '고객감동'이라는 단어를 앞에 붙이고 환자를 우선 생각하는 병원장의 경영 마인드도 물론 병원 성장에 한몫 한다.

이 원장은 "수술 담당, 외래 담당으로 심사 업무를 구분했다"라며 "작은 구멍을 고치지 않고 계속 두면 진료비 청구가 계속 새 언젠가는 큰 구멍이 된다. 심사 직원들도 현실에 안주하기보다 끊임없이 공부 해야 하고, 의료기관도 심평원 교육에 참여하는 등 직원들이 공부할 수 있는 환경을 만들어줘야 한다"고 강조했다.

파크뷰의원, 비급여 주력 속에서 '급여' 놓지 않는 이유

피부미용 등 비급여 진료에 주력한다고 해서 '급여' 진료가 아예 없는 것은 아니다. 경기도 파주에 있는 파크뷰 의원이 바로 그렇다. 피부미용을 전면에 내세우고 있지만 물사마귀, 아토피, 표피낭 같은 피부 '질환' 치료도 적극적으로 하고 있다.

홈페이지에도 무좀, 아토피, 대상포진, 접촉성 피부염, 사마귀/ 티눈, 한관종/비립종/쥐젖, 탈모 등 급여권에 있는 질환 치료에 대해 소개하는 영역을 따로 두고 있다. 지역사회에 자리 잡고 있는 의료기관인 만큼 이를 주민에게 돌려주자는 조성균 원장의 지론이 작용한 결과다.

조 원장은 "사실 급여 진료가 전체 매출의 10%에도 한참 못 미치지만 들어가는 인력이나 시간은 훨씬 크다"라며 "의사가 급여 진료를 하지 않으면 손이 굳는다. 피부미용 관련 진료만 내세우다 보면 진짜 피부질환자들이 갈 곳이 없어진다"고 운을 뗐다.

그러면서 "지역사회 안에 있으니 오며 가며 겪는 환자 사정을 잘 알 수밖에 없다"라며 "퇴근길에 마주친 주민이 피부질환을 호소하면 다시 의원 문을 열고 들어가서 진료한다. 피부질환 진료는 어디서 봐야 할지 모르는 사람들이 의외로 많다. 환자 입장에서 피부미용을 하는 의료기관 문턱이 높은데 적어도 지역사회에서 만큼은 그 문턱을 낮추고자 한다"고 설명했다.

그의 진료실에는 여러 벌의 의사가운이 걸려있다. 표피낭 등의 시술을 마친 후에는 특유의 냄새를 없애기 위해 갈아입기 위함이다. 이처럼 비급여 시술뿐만 아니라 급여 진료도 하다 보니 진료비 청구는 당연히 조 원장이 겪어야 할 일.

그는 "개원 초반 6개월 동안은 병원 문을 닫는 매주 일요일에는 의원에 근무하는 의사 6명의 청구 내용을 일일이 직접 확인하고 청구했다"라며 "나름 꼼꼼하게 본다고 하는데도 놓치는 게 있더라. 의사마다 진단코드가 다를 수도 있고, 급여기준을 놓치기도 한다. 심평원에서 진료비 조정 우편물이라도 받는 날에는 철렁한다"고 회상했다.

그러면서 "진료비 청구에 대해 어디에서도 가르쳐 주는 곳이 없다"라며 "사실 우리나라 의료체계에서 진료는 시간이 곧 돈이다. 제대로 된 청구를 위해서는 진료차트, DUR 약제 변경, 급여기준 고시를 모두 체크해야 하는데 현실적으로 쉽지 않다"고 털어놨다.

조 원장은 결국 컨설팅을 선택했다. 그는 "컨설팅 후 매주 일요일마다 종일을 투자해야 했던 시간이 절약됐고, 무엇보다도 심평원에서 조정을 안내하는 문서가 전혀 날아오지 않는다. 흔히 말하는 삭감이 0원이라는 것"이라고 긍정적인 면을 짚었다. 그러고는 매주 A4 용지에 주요 처방 내용에 대한 급여기준 등을 정리해 공유하고 있다.

조 원장은 "피부미용을 주력으로 하는 상황에서 급여가 되는 질환을 보지 않아도 문제가 없다"라면서도 "급여 진료를 반드시 하자는 원칙을 세우고 그렇게 의원을 운영하고 있다 보니 오히려 환자의 신뢰가 더 높아지는 일석이조의 효과가 따라온다"고 강조했다.