의료기관에서 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 등 3종의 특수의료장비를 운영하려면 의료법 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 의거 운용인력기준, 시설기준 및 품질관리 규정을 준수하여야 한다.
뿐만 아니라 특수의료장비로 촬영 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 의료법 등의 품질관리 규정에 따라 장비에 대한 매년 서류검사 및 3년 단위의 정밀검사 품질관리검사를 받아야 하고, 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라고 규정하고 있다.
하지만 의료기관에서 여러 가지 사정으로 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하여 법률적 다툼이 되는 경우가 있다.
A병원은 보건복지부로부터 2011년도부터 2014년도까지 약 27개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. A병원은 현지조사 대상 진료자료 중 약 14개월 동안 특수의료장비인 MRI 장비의 서류검사를 누락한 채 촬영 후 요양급여비용을 청구하였다.
이에 보건복지부는 A 병원에 대하여 부적정(미검사) MRI장비로 촬영 후 부당하게 청구한 건강보험 약 2억원의 요양급여비용 환수와 약 8억7천만의 과징금, 의료급여 약 3천만의 환수와 약 1억원의 과징금을 행정 처분했다.
A병원은 과징금부과처분에 불복하여 행정심판을 제기하였으나 패소하였으며 행정법원에 과징금부과처분취소 소송을 제기하였다.
이 사례의 쟁점은 특수의료장비 품질관리 규칙 중 서류검사를 누락(미검사)한 MRI장비로 촬영한 요양급여비용의 부당청구 여부, 품질관리원이 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 의료기관에 미발송한 경우 의료기관의 서류검사 미실시에 미치는 책임 정도 등을 고려한 보건복지부의 과징금 처분 재량에 대한 문제이다.
재판부는 다음 사항을 인정했다. A병원은 2010. 3. 24.경 MRI장비를 신규 설치·등록하고 같은 해 4. 8.에 품질관리원의 신규정밀검사에서 적합 판정을 받았고, 다음 서류검사 주기인 2011. 4. 8.경 전후로 서류검사를 받지 않고 있다가 2012. 5. 29. 품질관리원에 정밀검사를 신청하여 같은 해 6. 13. 정밀검사에서 적합 판정을 받았다(그림 참조).
또한 이 사건의 경우 법원은 품질관리원이 A병원에 설치된 MRI장비의 2011년 검사 주기 전후로 ‘특수의료장비 검사신청안내’ 통지를 누락한 점, A병원과 MRI장비 공급사와 무상 하자보증기간(3년) 및 유상 유지보수용역 계약을 체결한 점을 인정했다.
재판부는 과징금 처분사유 인정 여부와 관련, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제5조에 따른 서류검사를 받지 않은 MRI장비를 사용하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 부당한 사실이 맞으며 처분사유가 정당하다고 판단했다. 하지만 보건복지부의 행정처분은 아래와 같은 점에서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단했다.
첫째, A병원이 받았어야 하는 서류검사는 의료기관이 품질검사기관에 서류를 송부하는 방식으로 이루어지고, 그 검사항목은 인력·시설검사, 정도관리기록 검사, 팬텀영상검사로 정밀검사의 검사항목과 차이가 있다.
둘째, 의료법에서 특수의료장비 품질검사결과 부적합하다고 판정받은 장비를 사용한 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금을 부과하는 규정을 두고 있지만(의료법 제88조 1호), 검사 누락 자체에 대하여는 처벌하는 규정은 없다.
셋째, 품질관리원은 2011년경 A병원에 설치된 MRI장비에 관한 특수의료장비 검사신청안내 통지를 누락하였다. MRI장비에 관한 서류검사를 이행하지 못한 책임은 기본적으로 A병원에게 있다고 할 것이다.
품질관리원은 2005년경부터 2013년까지 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 발송해 왔고, A병원에서는 MRI장비에 대한 검사신청 안내 통지를 기다려 검사신청을 할 계획을 가지고 있었을 것으로 보이는 점, A병원이 2011년경 검사신청 안내 통지를 정상적으로 받았다면 서류검사를 이행하였을 것으로 보이는 점 등을 고려하였을 때 품질관리원도 A병원이 서류검사 이행 의무를 위반한 것에 대하여 상당한 책임이 있다.
넷째, A병원은 정밀검사 주기가 도래하지 않았음에도 2012. 5. 29. 품질관리원에 MRI장비에 관한 정밀검사를 신청하여 6. 13.에 적합 판정을 받았다. 또한 서류검사를 받지 않아 MRI장비를 사용할 수 없는 기간 동안에도 장비 공급사 또는 제조사를 통하여 지속적으로 장비를 점검 및 관리하여 온 것으로 보이고, 위 기간 사이에 장비의 성능에 이상이 있었다고 보이지 않는다.
재판부는 위와 같은 이유로 보건복지부의 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단하여 과징금 부과처분을 취소하는 판결을 하였다.
본 사건에서 주목할 점은 의료법 등에서 규정한 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하는 행위 자체는 건보법 규칙 등에서 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라는 규정을 위반하였기 때문에 부당청구라고 판단하면서도 행정청의 재량권 일탈·남용의 기준을 제시하였다는 것이다. 품질관리검사를 미검사 한 상황에서 검사신청 안내 통지서의 수령 여부, 장비가 정례적 유지보수에 의해 지속적으로 관리되고 있는지 등에 따라 재량권 일탈·남용을 판단한 점에 주목할 필요가 있다.
