|특별기획|재정통합이룬 공단 이것이 문제다

이달부터 재정 통합을 이룸으로써 명실상부한 단일공단으로 출범한 건강보험공단. 한해 16조 이상 지출되는 건강보험재정을 집행하는 이 거대한 기관은 통합과 함께 새로운 보험자 위상을 정립하기 위해 여러 가지 전략을 추진 중인 것으로 알려졌다. 특히 최근 보건복지부가 건강보험공단에 '자료제출 요구권'을 부여하는 방안을 추진 중인 것으로 알려지면서 논란이 벌어지고 있다.그러나 공단은 통합 후 지금까지 관리 운영 등에서 여러 문제점을 드러내며 국민과 의료계로부터 따가운 시선을 받아왔다. 이에 따라 메디칼타임즈는 공단의 실태를 5회에 걸쳐 진단해본다.

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<제1부>감사원 특감 이후
<제2부>허술한 건강보험증 발급 및 관리
<제3부>진료비 지급 제때 이루어지나
<제4부>누구를 위한 보험자역할 강화인가
<재5부>관련 단체들의 평가
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공단 지체없이(?) 지급하고 있다

의약분업후 건강보험 재정악화와 더불어 파생된 요양급여비의 심사·지급 지연 문제는 요양기관의 경영수지 악화를 가중시키는 요인이 된 지 오래다.

요양급여비가 주수입이 될 수밖에 없는 요양기관은 법정지급기일을 지키지 않는 국민건강보험공단의 늦장 대응으로 인건비, 약품·재료비 등 즉시 지급이 이루어져야 하는 경비를 대기 위해 외부자금을 끌어다 쓰지 않으면 안 될 상황에 처해있다.

영등포 Y모 병원 원장은 “급여비를 청구하면 기본적으로 두 달은 걸려야 나온다"며 "마치 대기업이 자금확보를 위해 하청기업에 주어야 할 대금을 몇 달씩 깔아놓고 거래하는 것 같은 기분이 들 때가 많다”고 푸념을 늘어놓는다.

하지만 공단은 여전히 지체없이(?) 요양급여비를 지급하고 있다고 얘기한다.

국민건강보험법 제43조 제1항과 제2항에 요양급여비의 심사와 지급을 지체없이 해야 한다는 내용이 포함되어 있으며, 이를 규정대로 따르고 있다는 말이다.

그러나 ‘지체없이’라는 규정은 실제로 심사에 대한 기간을 명확하게 두지 않아 요양기관의 운영자금계획을 흐트려 놓은 것이 사실이다.

이 같은 문제점을 해결하기 위해 지난 2001년 1월 동법 시행규칙에 심사기간을 명시(서면청구기관 25일, EDI청구기관 15일)하기도 했지만, 심사지연은 계속됐고 다시 2001년 7월 서면청구기관의 심사기간을 40일로 늘렸으나 현재 이 기준은 유명무실한 수준에 그치고 있다.

이와 관련 공단측은 “급여비를 처리하는 기간이 늘어나게 된 것은 지급보다 심사과정에서 늦어지는 것이 대부분”이라며 심평원에 더 큰 문제가 있다고 지적한다.

반면 심평원측은 “보험재정 통합 후 요양급여비 청구수가 대폭 늘어남에 따라 인력을 보강하기는 했지만 지금의 법정기일을 맞추는 데는 현실적으로 한계가 있다”며 “심사기간을 더 늘려야 할 필요가 있다”고 항변한다.

줄 사람은 권리 있고 받을 사람은 권리 없나?

요양급여비의 수급자인 요양기관의 권리는 정작 국민건강관리보험법상에 찾아볼 수 없다. 다만 수여자인 공단과 심사자인 심평원의 의무조항만을 두고 있을 뿐 이를 어길 시 어떠한 조처가 내려져야 할 것이라는 규정이 없는 것이다.

요양기관의 주수입인 요양급여비에 대한 보장이 적절하게 취해져 있지 않은 것이다.

올해 2월 11일 대한병원협회가 발표한 ‘건강보험 진료비 지급현황 및 개선방안’에 따르면 요양급여비 지연을 보완하기 위해 법정심사기간을 초과한 경우에 청구된 진료비의 90%를 우선 지급하는 가지급제도가 운영되고 있기는 하나 오히려 이 제도로 인해 심사기간이 더욱 지연되고 있음이 밝혀졌다.

또 2002.9~11월간 조사한 EDI청구기관 심사기간은 법적기한인 15일을 32일이나 초과한 평균 47일로 나타났으며, 서면청구기관 심사기간은 법적기한 40일에서 10일을 초과한 50일로 나타났다.

특히 요양기관은 가지급제도 실시에 따른 미수관리를 위해 행정비용을 추가로 들여야하는 등의 문제가 새로이 발생되기도 했다.

이에 따라 병협은 법정기간 초과시 진료비 개선불제를 법제화할 것을 개선방안으로 냈으나 아직까지 적용되지 않고 있다.

불가피한 ‘대출’...금융권만 배불려

진료비 늦장 지급에 따른 경영수지 악화는 요양기관에게 버거운 짐을 하나 더 안겨줬다.

요양기관 운영에 소요되는 자금을 충당하기 위해 금융권 대출이라는 불가피한 선택이 이어졌기 때문이다.

시내 K모 은행의 경우 올 하반기에만 의료기관을 대상으로 5,000억원 가량의 대출을 예상하며 ‘메디칼론’이라는 상품을 개발했다.

메디칼론은 의료기관이 진료후 국민건강보험공단에 청구하는 청구채권을 담보로 대출해 주는 것으로, 통상 채권의 회수기간이 40여일~6개월 가량 걸려 의료기관이 자금유동성 확보에 어려움을 겪고 있다는 점에 착안됐다.

이 은행은 또한 각 의료기관 연간매출액의 2분의 1까지 6.74~7.65%의 금리로 대출해 줄 것을 계획하고, 전후반기를 포함 총 1조원의 가량의 실적을 올릴 것으로 예상했다.

더불어 금융권 관계자들은 “의료기관은 병원채권을 조기에 환수할 수 있고 공단으로부터 대출금을 상환받기 때문에 리스크가 거의 없다”며 관련 상품의 개발에도 박차를 가하고 있다.

반면 요양기관 입장에서 이러한 금융상품이 활개를 치면 칠수록 상대적인 위축감과 함께 ‘울며 겨자먹기식’으로 이자를 물어가며 대출을 받아야 하는 악순환이 계속된다.

심사지연 불평도 법적으로 보장 안돼

지난 4월10일 서울지방법원 북부지원은 서울 W내과의 W원장이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 ‘지연이자 및 위자료 청구소송’에서 원고패소 판결을 내렸다.

W원장은 요양급여비용 심사·지급기간이 25일임에도 불구하고 35일만에 진료비가 지급됐다며 1만여원의 이자와 300만원의 위자료를 지급할 것을 요구하며 소송을 냈다.

이에 대해 법원은 “건강보험 재정의 악화로 요양기관의 현지확인심사강화 등으로 요양급여비용 심사에 대한 지연이 불가피한 상황에서 진료비 연체이자를 지급할 의무가 없다”고 판결을 내렸다.

이 판결은 당시 요양급여비 지급에 대한 심평원의 늦장 대응이 정당한 것으로 여겨질 만큼 고무적인 사건으로 기록됐다.

이와 유사한 경우로 2002년 10월31일 국회 법제사법위원회가 당시 보건복지위원회 소속의 김태홍(민주당) 의원이 제기한 “요양급여 지급이 지연될 경우 일정 이자를 가산해 지급토록 해야 한다”는 내용의 건보법 개정안을 “국가예산 추가와 국민부담 가중을 불러올 수 있다”는 이유로 반려시킨 예가 있었다.

결국 이러한 사례는 요양급여비 심사의무를 지고 있는 심평원의 심사기간이 법적기한을 넘겨도 현실적으로 극복하기 힘든 여러 이유가 있다면 이해해야 한다는 입법기관과 사법기관의 판례로 남아있다.

따라서 의료공급자인 요양기관은 이래저래 이해만 요구받고, 정작 심사와 지급을 담당하고 있는 심평원과 공단은 인력 등 구조적인 문제를 들며 별다른 개선방안을 찾지 않고 있다.

심평원의 한 관계자는 “건강보험재정이 악화되면서 청구건에 대한 심사도 강화됐고 재정누수를 막기 위한 차원에서 급여비 지급이 늦어지고 있다면 같이 이해해야 하는 것이 아니냐”고 전했다.

하지만 정작 진료비 늦장 지급으로 피해를 보고 있는 것은 공단도 심평원도 아닌 요양기관이라는 점에는 공통된 이해가 있질 않다.