의원들의 환자에 대한 진료의무기록 기재와 관리가 부실해 개선대책이 필요하다는 지적이다. 또 의원급의 질병코드 기재 오류율이 25%에 달해 개선대책이 요구된다.

건강보험심사평가원이 전국 580여개의 의원을 대상으로 조사한 ‘의원급 의료기관 청구질병코드 실태조사 1차 분석결과’에 따르면 의원들은 수술이나 투약외의 의무기록 기재가 부실했다.

외래 환자의 경우 수진자인적사항(89.2%), 투약내용(92.1%), 수술처치내용(84.4%) 등의 의무기록 기재율은 높았지만 상명병(63.5%), 경과기록(45.5%) 등은 완벽하게 기재한 비율이 저조했다. 특히 경과기록의 경우 32.6%는 전혀 기재하지 않는 것으로 나타났다.

입원 환자의 경우에는 의무기록 관리가 더 부실했다. 의사지시기록(78.7%), 마취기록(80%), 수술신청서(83.3%), 검사결과지(80.3%) 등의 기재비율은 높았지만 경과기록(32.1%), 입퇴원기록(41.1%), 회복실기록(20%), 응급실기록(20%) 등은 충실히 기록하는 경우가 저조했다.

의원들은 청구 진단·질병 코드 오류도 많이 범하고 있는 것으로 나타났다. 청구질병코드의 의무기록 기재율은 84.2%로 높았으나 관련 근거(병상, 증상, 진찰소견, 검사결과)가 있는 근거율은 76.2%, 확진된 진단코드 확진율은 66.3%로 낮아졌다.

확진율 기준으로 정신과의 일치율이 86.7%로 가장 높았고, 마취통증의학과는 58.3%로 일치율이 가장 낮았다.

질병코드 기재 오류율은 병원규모가 작아질수록 높아졌다. 종합전문기관은 오류율이 14.1%였지만 의원급은 25.6%에 달했다. 의원급에서는 ▲재활의학과 48.1% ▲예방의학과 44.7% ▲마취과 43.0% ▲정형외과 42.4% ▲임상병리학과 40.5% 순으로 오류율이 나타났다.

이번 조사에 대해 심평원은 “의무기록이 부실한 기관이 많아, 의무기록의 완성도를 높이기 위한 노력이 필요하다”고 밝혔다.

심평원은 또 “진단코드 일치율이 낮은 특정 기관의 경우 개선 활동을 할 필요가 있다”며 “또 확진되지 않는 의증 진단을 기재하는 행태와 불완전한 코드를 기재하는 행태를 교정할 필요가 있다”고 덧붙였다.