가톨릭대 성모병원의 임의 비급여 문제가 불거지자 의료기관들은 보건복지부가 요양급여 대상 약제와 치료재료 등을 과도하게 제한하거나 심평원이 내부 지침으로 삭감하는 사례가 늘어나면서 이런 편법을 조장하고 있다는 지적하고 있다.

모대학병원 관계자는 11일 “현재 상당수 고가약제의 경우 식약청 허가사항을 모두 보험적용하지 않고, 복지부가 세부인정기준으로 정한 것만 요양급여를 하고 있다”면서 “그러다보니 겉으로는 보험약이지만 실제로는 보험이 되지 않아 공단에 청구하지 못하는 사례가 허다하다”고 밝혔다.

일례로 복지부의 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에 따르면 혈액 및 체액용약인 ‘그라신주’는 허가사항 범위내에서 환자의 증상에 따라 필요 적절하게 투여하면 요양급여하는 것을 원칙으로 한다고 명시하고 있다.

하지만 호중구감소증에 대해서는 호중구수가 1000/㎣미만부터 투여를 시작해 3000/㎣까지, 조혈모세포이식은 이식후부터 3000/㎣까지 투여한 때에 요양급여를 인정한다.

이 관계자는 “환자에 따라 장기간 약제를 투여해도 호중구수가 올라가지 않는 사례가 있고, 복지부 고시에는 딱히 몇일간 사용할 수 있다는 근거규정도 없지만 심평원은 심사지침으로 투여기간을 임의로 정한 뒤 이를 초과하면 삭감하고 있다”고 꼬집었다.

이 관계자는 “이런 약제는 심평원으로부터 삭감을 당해봐야 투여기간이 대충 몇 일이라는 것을 알고 대처할 수 있는 실정”이라고 덧붙였다.

급성골수성백혈병에 투여하는 복합 항암화학요법인 FLAG요법 역시 병용요법 약제를 투여할 수 있는 기간이 3~6일, 기존 치료에 불응성이거나 재발된 때에 한해 급여가 인정된다.

이에 대해 의료기관들은 복지부가 건강보험 재정 부담을 우려해 재발환자에 대해서만 사용토록 해 치료를 오히려 지연시키는 결과를 초래하고 있으며, 진단 초기부터 병용요법을 적용하면 삭감되기 때문에 환자의 동의 아래 임의 비급여처리를 할 수 밖에 없다고 항변하고 있다.

치료재료에서도 이와 유사한 사례가 부지기수다.

복지부는 관상동맥용 스텐트에 대한 보험급여를 평생 3개까지만 인정하고 있다.

이와 관련, 다른 대학병원 관계자는 “환자에 따라서는 한꺼번에 스텐트를 3개 사용하기도 하는데 그러면 이 환자에게 추가로 스텐트를 사용할 때에는 치료재료대를 받지 말고 공짜로 해줘야 하느냐”고 따졌다.

그는 “건강보험 재정 여건상 식약청 허가사항을 모두 요양급여하지 못하면서 임의 비급여문제가 터지면 의료기관에 전적으로 책임을 전가하는 것은 문제가 있다”고 강조했다.

그는 “차라리 식양청 허가사항이지만 부득이 급여범위를 제한해야 한다면 급여 이외에 사용하는 약제나 치료재료에 대해서는 환자 동의를 전제로 본인이 전액 부담할 수 있도록 제도를 마련해야 한다”고 못 박았다.