심평원으로부터 과잉진료라는 이유로 급여를 삭감당했을 경우 진료가 적절했는지 입증책임은 의사에게 있다는 판결이 나와 파장이 예상된다.

의사의 재량권은 마땅히 존중돼야 하지만 한정된 건강보험 재정을 지키기 위해서는 의료기관이 직접 자신의 진료에 대한 타당성을 입증해야 한다는 것이 법원의 판단이다.

서울고등법원 제7특별부는 최근 A의료재단이 심평원을 상대로 제기한 급여비용 삭감처분 무효청구소송에서 심평원의 손을 들어줬다.

재판부는 12일 판결문을 통해 "의사는 환자의 상태와 자신의 경험에 따라 적절한 치료법을 선택할 수 있는 재량권을 가진다"며 "하지만 의사의 진료방법이 합리적이고 적정한 범위를 넘어섰을 경우에는 진료의 재량권을 일탈한 것으로 보아야 한다"고 판결했다.

건강보험제도 하에서 한정된 재정을 효과적으로 운영하기 위해 제정한 요양급여비용 심사기준을 넘어선 진료행위라면 의사의 재량권을 인정하기 힘들다는 것이다.

재판부는 "의료기관이 심평원에 특정한 급여비용을 청구하기 위해서는 심사기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝혀야 한다"며 "또한 그 진료행위가 그 항목을 충족시킨다는 의학적 근거를 제시해야 한다"고 설명했다.

이어 "결국 의사는 진료기록과 검사자료를 통해 자신의 시술이 급여기준에 적합한 적절한 치료였다는 사실을 직접 증명하고 비용을 청구해야 하는 것"이라며 "하지만 A병원은 환자에게 시행한 시술이 심사기준 항목에 해당한다는 사실을 증명하지 못한 만큼 비용을 청구할 권리가 없다"고 못박았다.

이에 따라 재판부는 "A병원의 시술이 급여기준을 벗어난 이상 그 비용에 대한 병원의 청구를 기각한 심평원의 판단은 타당하다"며 병원의 모든 주장을 기각했다.

한편 A병원은 지난 2002년 우측으로 뻗는 저배통과 무릎통증으로 내원한 'ㄱ'모씨를 '제2-3-4-5 요추-제1천추의 척추관 협착증'으로 진단하고 제3-4, 4-5 요추, 제5요추-제1천추의 척추후궁절제술 및 제5요추-제1천추의 추간판제거술을 시행한 후 척추경 나사못 8개와 로드 2개를 사용해 제2-3-4-5 요추에 척추후방고정술을 시행했다.

또한 '우측 하지통과 심한 요통'으로 입원한 'ㄴ'모씨를 제2-3-4 요추 압박성 골절과 척추관 협착증으로 진단하고 제3-4요추의 척추후궁절제술 및 골편절채술을 시행한 후 제1-2-3-4-5 요추에 척추경 나사못 10개와 로드 2개를 사용해 척수후방고정술을 시술하고 심사를 청구했다.

하지만 심평원은 A병원이 'ㄱ'씨에게 시술한 척추후방고정술 중 척추경 나사못 8개와 로드 2개 및 'ㄴ'씨에게 사용한 마취료 및 나사못 10개, 로드 2개는 유용성을 인정할 만한 근거가 없다는 이유로 요양급여비용 중 일부를 삭감했다.

A병원은 이 처분에 대해 불만을 표시, 이의신청을 제기하자 심평원은 'ㄱ'씨에 대한 이의신청금액 중 나사못 4개와 로드 2개의 급여비용만 인정하고 나머지를 기각했으며 A병원은 이 결과를 승복하지 못하고 소송을 제기했지만 결국 항소심마저 기각당했다.