건강보험심사평가원(원장 신언항)은 약국과 병의원의 적정 진료를 심사하는 심사기구 이상의 의미로 의료기관과 갈등 긴장관계를 유지하고 있다.

의료계의 시각으로 볼 때 심평원은 이른바 교과서적인 진료를 방해하고 소신진료를 가히 프로크루스테스(늘어나는 자)의 침대라 할 수 있는 심사 기준에 맞추어 삭감하는 부정적인 기관이다.

특히 의사에게 일방적으로 통보되는 ‘심사조정통보서’는 의료계의 불신을 극대화하고 있으며, 교과서적인 진료와 정작 급여비 살생의 잣대가 되는 심사 세부지침 공개 불가 입장 고수로 불신의 골을 깊게 하고 있다.

심평원에 따르면 금년 3분기까지 총 삭감액은 2009억원으로 총 요양급여비용 15조386억원 중 1.32%가 삭감된 것으로 나타났다.

이는 금년 1분기 1.4%(745억2천8백만원)에서 2분기 1.27%(611억5천만원)으로 지속적인 감소세를 보이고 있으며 전년 동기 대비 0.21% 감소한 수치이다.

의료기관 및 약국이 심평원에 제기하는 진료비 이의신청도 2001년 52%, 2002년 46%, 금년 상반기 42%로 해마다 줄어들고 있는 것으로 나타났다.

심평원은 여기에 대해 “심평원의 심사기준에 대해 의사들이 적응 순응하고 있다”고 자평하고 있지만 이로 인해 환자와 국민들에게 나타날 수 있는 숨은 부작용은 없는지 또한 ‘모니터링’해야 한다는 지적이다.

심평원과 의료계는 행위별수가제에서는 과잉진료로 반면 질병군별포괄수가제(DRG)에서는 과소진료로 팽팽한 긴장관계를 끊지 못하고 있다.

심평원 관계자는 “심평원의 심사업무는 비용 대비 효과로 압축하여 설명될 수 있다”고 말한다. 여기서 ‘비용’은 한정된 자원 즉 보험재정을 말함이고 ‘효과’는 의학적 타당성을 이르는 것으로 풀이할 수 있다.

‘최소의 비용으로 최대의 효과 창출’을 내는 것이 경제학 원론의 일반론이라면 긴장관계를 최소화할 수 있는 방안은 의료계와 심평원이 국민에게 최선의 진료서비스를 제공하는 것을 전제로 의학적 타당성과 비용효과성에 대해 즉 ‘최소의 비용’과 ‘최대의 효과’에 대한 끊임없는 대화를 통해 합의를 도출해 내는 것이다.

이런 면에서 급성호흡기질환(감기) 전산심사를 심평원이 시행하면서 의료계와 수차례의 공청회와 전산 시연까지 거치며 시행 합의를 이끌어낸 점은 심평원의 새로워진 모습이다.

‘최소의 비용’과 ‘최대의 효과’는 마치 각기 양팔 저울의 한 추로 작용하여 한쪽으로 기울어짐 없이 팽팽한 균형을 이루는 것이 심평원의 존립 근거다.

이를 위해서는 심평원이 보건복지부 보험급여과로부터 독립된 기구로 작동할 수 있는 개편이 필수불가결하다.

심평원 관계자는 “의약분업 시행 후 2000년 말과 2001년 보험재정이 부도 위기로 몰렸을 때 한 푼의 보험재정이라도 아끼기 위해 과도하게 삭감한 것이 사실이다”고 고백한다.

심평원이 건강보험급여비용 심사기구에서 대한의학회와 공동으로 대한민국 의료의 방향을 잡아 주는 독립기구로 거듭 나길 기대해본다.