4월1일 진료분부터 의약품 처방조제 지원시스템을 탑재, 심평원의 인증을 거치지 않은 SW를 사용해 급여비를 청구할 경우 명세서가 반송된다.

또 차상위계층 건보전환, 의료급여 본인부담금 일부 조정 등도 이루어질 예정이어서 급여비 청구시 요양기관들의 주의가 요망된다.

4월부터 달라지는 제도, 메디칼타임즈가 주요 변경 내용 및 청구방법 등을 정리해 보았다.

DUR 시스템 본격 시행…미인증 SW 사용시 명세서 반송

오늘부터 요양기관의 병용·연령금기 처방 및 조제를 사전에 점검할 수 있는 '의약품 처방조제 지원시스템'이 본격적으로 가동된다.

제도시행시 요양기관은 DUR 기능을 탑재, 심평원의 검사인증 받은 청구SW만을 사용해 급여비용을 청구해야 하며, 그렇지 않을 경우 명세서 반송조치 등 불이익을 받을 수 있다.

다만 본격적인 명세서 반송은 4월1일 진료분이 접수되는 시점이므로, 실제 적용까지는 한달 가량의 유예기간이 주어진다.

심평원이 당초 제도시행일인 4월1일 청구분부터 명세서 반송조치를 시행한다는 계획을 변경해, 요양기관들의 준비기간을 감안해 4월1일 진료분부터 이를 적용하는 것으로 기준을 완화했기 때문.

따라서 제도시행일인 오늘까지 DUR 시스템을 설치하지 못한 기관이라 하더라도, 해당 진료분의 청구시점 이전까지만 시스템을 갖추면 일단 명세서 반송조치를 피할 수 있다.

차상위 계층 건보전환-희귀난치성질환자 지원, 청구 주의

한편, 의료급여제도와 관련해서도 4월부터 달라지는 내용이 많다. △차상위 계층 건강보험 전환 △희귀난치성 질환자 본인부담 지원 △의료급여 외래환자 본인부담금 기준 변경 등이 그것.

각 제도별 변경내용을 살펴보면 먼저 차상위계층 건강보험 전환으로 올해 4월부터 차상위 1종 진료시 진료비를 건강보험과 통합해 청구해야 한다.

차상위계층 여부는 공단의 수진자조회를 이용하면 되고, 진료비는 건강보험 수가와 종별가산률율을 그대로 적용하되 외래 본인부담금은 면제, 입원은 기본식대의 20%로 적용하면 된다.

아울러 이달부터 희귀난치성 질환자의 본인부담금을 국가에서 지원한다.

기존에 환자가 본인부담금을 요양기관에 납부 한 후 보건소에서 되돌려 받던 것을, 이달부터는 요양기관에서 수납시 면제 처리하고 본인부담금에 해당하는것을 사후 보험청구시 같이 청구하도록 변경한 것.

이에 따라 의료기관에서는 희귀난치성 질환자 진료비 환자에 별도의 본인부담금을 수납하지 않아야 하며, 환자가 건강보험이면서 희귀난치설 질환자라면 추후 건강보험 청구, 의료급여 환자라면 의료급여 청구시 이를 포함해 청구해야 한다.

마지막으로 의료급여 1종 수급권자의 본인부담금이 일부 변경된다. 원내 직접조제가 이루어진 경우에만 1500원(의원 기준)을 부과토록 한 것.

단 원외처방전 발행없이 원내에서 단독 직접 조제한 경우 명세서에 직접 조제 횟수를 의무적으로 기록해야만 인정되며, 원외처방전 발행과 함께 원내 직접조제가 이루어진 경우에도 원칙적으로 1000원의 부담금만 적용받는다.