지난 21일 열린 급성호흡기감염증 심사지침 공청회는 주제발표에 이어진 토론회에서 불을 뿜었다. 의료계는 심평원 심사지침의 문제점을 집중 지적했고 심평원은 동네의원의 항생제 처방률이 심각한 수준이라는 논리로 맞섰다. 그러나 복지부 관계자는 심사지침은 의료계와 충분한 협의를 거쳐 마련되어야 하며, 복지부는 어떠한 결정도 내린바 없다고 밝혀 관심을 끌었다. 정광모 한국소비자연맹 회장은 심평원의 심사기준은 환자를 상품화 했다고 비난하고 의료계의 의견이 존중되어야 한다고 강조했다. 다음은 토론회의 주요 부분 속기록이다.
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보험자와 정부, 관련단체 협의해야

▲좌장:지제근(서울의대 교수) 오늘은 급성상기도감염의 심사지침에 한해 토의하는 것으로 하겠다. 전산심사 문제가 중요한 이슈로 떠오르고 있지만 다음에 논의할 기회를 마련하도록 하겠다.

▲임종규(보건복지부 보험급여과장): 가이드라인 작성은 의사, 환자, 보험자 모두를 위해 바람직하다. 대한의사협회가 진료가이드라인을 작성하는데 역점을 두고 참여해야 한다고 생각한다. 아마 의사협회는 예산이 안 될 테고, 그래서 정부에도 예산을 지원할 책임이 있지 않나 싶다. 내가 이 말을 한지 6개월이 지났지만 움직임 없다.

가이드라인 무엇 때문에 만들어졌냐, 진료 통제하는 것아니냐, 최근 논란이 많다. 처음 심사 만든 것도 의사고 요즘 문제 있다고 말하는 것도 의사이다. 이것을 보고 의사 아닌 사람들은 이상하게 생각할 것이다. 이것이 바람직한 결과를 얻기보다는 서로의 입장차를 확인하고 서로 쉽게 접근하지 못하는 것 아닌가 염려가 된다. 심평원에서 심사지침 만들 때 의협이 추천한 선생님들이 위원회를 그냥 나가면서 예견된 일이 아닌가 싶다.

정부의 입장에서 보면 호흡기감염증 문제는 생각보다 심각하다. 작년 총 보험급여비 13조원 중에서 감기 급여비가 1조9천억으로 전체의 14%였다. 정부로서는 진료지출구조가 합리적인 것이냐에 대해 항상 고민하고 있다, 구체적으로 2001년 의약분업이 되면서 2000년에 비해 건당진료비 증가율이 평균 33%였고 건강급여비증가율이 40%였다. 외래의 경우에 한해서 그렇다.

그런데 감기와 관련된 진료유형을 보면 평균 33%를 상회하고 있다. 급성기관지염이 48%, 급성 편도염이 45%, 다발성 및 성세불명류가 47%, 급성비인두염이 47%, 급성인두염 45%이다. 급여비 증가율도 마찬가지로 46%인데 다른 질병군보다 최고 20%높다.

어떤 문제 있느냐면 급성편도염 98년도에 외래의 경우 전체의 6위였는데 분업 후 3위로 올라섰다. 그런데 급성비인두염은 99년 3위서 6위로 떨어졌다. 이런 진료행태를 봤을 때 진료 보험자로서는 의심이 갈 수밖에 없는 지출구조다. 이것이 보험구조가 잘못된 것인지 진료하는 선생님들이 원인인지에 대해서는 양측이 다 문제가 있다고 본다.

그렇다면 정부는 지출구조가 잘못됐으면 고쳐나갈 의무가 있다. 정부가 이를 방치하는 것은 보다 중요한 질병에 대한 보험급여가 차단되는 문제를 가져올 수 있다. 지속적으로 어떠한 형태든지 진료비를 정상적이고 합리적으로 지출되는 방법을 찾을 수밖에 없다. 이것이 대원칙이다. 어떤 방법으로 어떤 정책대안을 선택할 것인지는 보험자와 정부, 관련 단체가 의논해서 결정하도록 하겠다.

1일 의원방문 12.3회 최고수준

▲이상무(심평원 상근심사위원): 앞서 장동익 회장이 먼저 항생제 처방률을 설명하시면서 인용한 2003년도 논문의 결론은 외국의 항생제처방률이 높아서 잘 하고 있다는 것이 아니고 브로드스펙트럼의 항생제가 의학적 이유 외에도 더 사용되고 있기 때문에 개선해야 한다는 것이다.

이 논문에서는 감기에 합병증이 없는 경우 항생제를 사용할 필요가 없다는 결론을 내리고 있다. 또 항생제를 쓰더라도 2차 항생제는 추천되지 않는다는 점을 강조하고 있다. 그 어느 논문도 높은 항생제 처방을 잘 하고 있다고 말하고 있는 것은 하나도 없다.

미국의 경우 적절한 항생제 쓰기 운동으로 항생제 사용률은 줄어들고 있는 추세다. 우리나라 이런 노력이 이루어지지 않았다.

(장동익 선생은) 외국논문 참고한 것이 한국현실을 반영하지 않은 것이라고 지적했고 한국의 경우 환자들이 약국을 전전하다가 안 되면 의원을 찾는다고 하셨는데, 그렇다면 1일 의원방문횟수가 1인당 미국 5.8회, 영국 5.4회, 프랑스가 6.5회인데 반해 우리나라는 12.3회이다. 이를 어떻게 설명해야 하나. 우리나라 환자들이 병의원을 더 잘 이용하고 있다는 것이다.

지난번 설명회에서 의원이 증가해서 치열한 경쟁이 있어서 약을 강하게 처방하게 되는 현실에 대해 이야기 한 적이 있다. 그렇다면 필요한 약만 처방하는 양심적 의사의 설자리는 어디 있냐고 물었다. 이것이 현실이다. 하지만 경쟁에 이기기 위해 항생제 강하게 처방하는 것이 정당화 된다면 우리 의료의 미래는 어디에 있겠느냐.

높은 항생제 내성율의 원인이 약국의 임의처방과 양어장 등 다른 데에 있다고 지적했는데, 그것이 불법이고 근절돼야 한다는데 전적으로 동의한다. 그러나 그것들이 주도적인 원인은 아니다. 그것 때문에 의사의 항생제 적절히 쓰기의 의미가 퇴색된다고 생각하지 않는다. 의사들을 몰아세우려는 것이 아니다. 하지만 최근 연구결과들에서 많은 경우 의사들의 항생제 처방이 불필요하게 이뤄져왔다고 지적하고 있다. 다시 한번 말하지만 지침으로 항생제 처방이 제로가 될 것이라고는 절대 기대하지 않는다.

지침 작성시 교과서를 참고하지 않고 논문 일부를 취사선택했다고 지적했는데, 절대 다른 편견을 가지고 취사선택하지 않았음을 분명히 밝힌다. 참고로 교과서적을 포함해 176권을 참조했다.
다음으로 급성상기도감염의 원인으로 디프테리아나 코레나박테리아를 언급했는데 이는 임상에서 1차진료에서는 실제 큰 문제없다. 또 학회에서 언급한 내용을 인용하면서 지적한 내용이 지침서의 내용과 상이하냐고 질문하고 싶다. 본 지침에서도 분명 세균감염의 징후가 있을 때는 항생제 사용이 필요하다고 밝히고 있다. 학회에서 인용한 것과 어떤 의미 차이가 있느냐고 묻고 싶다.

또 방사선 검사는 우리나라 소아과 학회지에서도 합병증이 있거나 수술을 고려하고 있을 때에 권고하고 있다. 본 심사원칙에서도 이를 금지하는 것이 아니고 단순급성부비동염에 대해 일률적으로 찍는 것은 의학적으로 타당하지 않다는 것 뿐이다.

항생제 사용을 줄여야 한다는 원칙에 동의한다면 불필요한 논쟁에 힘을 쏟을 것이 아니라 같이 머리를 맞대고 현실을 무시하지 않으면서 심사지침의 적정 내용을 의협에서 주도적이고 자발적으로 연구하는 것이 바람직하다.

전체적인 처방률 67%

▲이규덕(심평원 상근심사위원): 작년 1분기와 4분기의 처방률을 비교해 보면 줄어들고 있다. 계속적으로 항생제 사용이 줄어들고 있기는 한데, 급성상기도감염에 있어서는 의원에서 증가하고 있다. 앞으로 계속 늘지 않을지 모르겠다.

전체적인 처방률은 67%정도 된다. 그런데 같은 병에 대해 차이가 있다는 것은 문제가 있지 않나 싶다. 내과 전체의 상위 3분의1은 84.7%의 처방률을 보이고, 중위 3분의 1은 57.6%, 하위 3분의1은 20.4%의 처방률을 기록했다. 소아과나 이비인후과도 이와 비슷하다. 그렇다면 상위 의원에는 중증질환만 가느냐. 그럴 리 없다고 본다. 항생제를 항상 쓰는 분들이라고 볼 수 있다. 10% 이내로 쓰는 의사선생님들이 옳다고 생각하지는 않는다. 다만 비슷한 수준으로 맞아야 하지 않겠느냐.

우리는 심사지침이란 말을 쓴 적이 없고 어디까지나 심사원칙이란 말을 썼을 뿐이다. 일종의 선언적인 의미를 지닐 뿐이지 이걸 가지고 심사기준으로 삼겠다는 것이 아니다.

의사가 잘못했다는 말을 하려는 것이 아니라 남용과 예방적 차원에서 항생제를 쓰는 것을 막는 것에 의사들이 앞서나가자는 것이다. 상위그룹의 처방률에 해당하는 분들을 줄여서 표준편차 안으로 끌어들이자는 것이 우리의 의도다.

재정악화 준비안된 분업서 비롯

▲차성호(경희의대 소아과 교수):왜 이런 모임을 갖게 되었나 생각을 해봤다. 의료보험재정이 충분했다면 이런 모임은 없었을 것이다. 의료보험재정이 악화된 것은 준비 안 된 의약분업과 관련이 있지 않겠나 생각한다.

두 번째로, 심사지침이란 목적을 세우기 위해 무리수를 두는 것 아니냐고 생각한다. 의사들은 과정을 중요시한다. 의협이나 각 학회에 정식으로 조율을 하고 종합을 해서 만드는 것이 정석 아니냐.

오늘 말씀드리는 것은 대한 소화과 학회나 개원의협회 분들과 논의한 결과다.
먼저 중요한 것은 왜 심사지침을 만들었을까 하는 것이다. 그냥 권장지침정도로 만들면 되지 않나. 개원의라면 누구나 삭감하려는 것으로 느끼게 하는 용어다. 왜 그렇게 자극적인 용어를 사용하느냐.

내과와 소아과는 별도로 적용해야 하는데 고려 안 했다. 어떻게 하나의 지침을 일률적으로 적용하는냐. 100명이 있으면 100명의 증상이 다 다르다.

다음에 1차의원에서 심사지침에 따라 진료하면 환자들이 2,3차 병원으로 모두 가게 된다. 나중에 의료보험 재정이 더 나빠질 수도 있다. 사실 의사의 전문 처방권을 무시하는 것이다.

심평원에서 설명회 때 전문가들과 협의하겠다고 표명했는데, 복지부에서는 그런 것 없이 밀고나간다는 이야기를 들었다. 양쪽의 의견이 따로 노는 것 아니냐. 사실 항생제 남용이 문제이긴 하다. 그런데 85%이상에 걸리는 의사들에 대해 자정할 필요가 있고 학회 내에서 자체적으로 자정할 의지가 있다.

환자위한 지침인지 의심된다
▲양훈식(중대 용산병원 진료부장): 먼저 원고에 없는 말씀을 올리겠다. 감기위원회 탈퇴에 대해 3차위원회 종료이유에 대해 설명하겠다. 심평원이 용역사업을 제안했는데 용역사업이 지지부진했고, 둘째 의료계의 반발과 의구심이 팽배했고, 의협에서 자율정화를 하겠다고 해서 나온 것이지 스스로 자리를 박차고 나온 것이 아님을 분명히 밝힌다.

오늘 이야기가 상기도 감염을 제대로 치료하기 위한, 환자를 위한 진료지침인지 항생제를 줄이기 위한 것인지 헤깔린다. 의약분업의 취지가 3차기관에 찾아오는 감기와 같은 환자를 막아서 큰 병을 막자는 것이 아니냐. 그런데 말씀 중에 감기심사지침이 의료비 절감을 위한 것이란 이야기가 나올 때 이비인후과 의사로서 분노를 느낀다.

상기도 감염과 전혀 관계 없는 것까지 논의되고 있다. 그 다음으로 재정적으로 효과가 있을지 의문이다. 또 심사원칙을 읽어보면 후두염과 후두부염이 혼동돼서 사용되고 있다. 심사원칙의 졸속함에 경악을 금치 못한다. 이비인후과 의사가 제작과정에서 처음부터 배제됐기 때문에 발생한 일이다.

엄격한 항생제 사용지침은 의사의 진료권 침해다. 국민건강의 손상으로 이어질 것이다. 의사의 진료가 통계로 분석될 수 없다. 부모 자식의 사이가 숫자로 표시될 수 없는 것과 같다. 하지만 심평원 심사원칙이 제대로 만들어진다면 우리도 따르겠다.

의사들의 의견을 받아들일 수 있는 공식적인 창구나 기구를 만들어야 한다. 이를 통해 머리를 맞대고 연구해 국민건강을 지키는 심사원칙으로 발전되기를 진심으로 기원한다.

감기심사지침 소비자 문제다

▲정광모(한국소비자연맹 회장): 저는 오늘 이 공청회가 환자들과 소비들을 위한 것이라서 깊이 감사드린다. 그런데 의사들 모임에 가보면 의사들은 왜 뒷북만치고 있는가. 의약분업도 그렇고 지금도 마찬가지지만 오늘의 이 자리는 조금 양상이 달라질 수도 있다고 기대해 본다. 의약분업에서 졸속한 결론을 낸 것을 현 정권도 반성하고 있기 때문이다. 이러한 것을 충분히 논의할 수 있는 시간을 가지고 만든다면 걱정하지 않아도 될 듯 하다.

사실 의사는 존경받아야 할 대상이면서도 오진, 과잉진료, 불신으로 고발되는 경우도 있으나, 이는 지극히 일부이기 때문에 일부 때문에 전체가 불신의 대상이 된다는 것은 대단히 유감스럽다.

사실 참여정부를 거치면서 NGO가 정치적으로 이용을 당했다. 하지만 NGO의 의견이 필요하다면 누군가는 열심히 자신들의 입장을 교육을 시켰어야 했다. NGO의 누가 의학공부를 한 적이 있느냐. 먼저 교육시킨 사람들이 유리한 것이다. 마지막에 소비자단체의 장이 들고 일어났지만 이미 때가 늦었었다.

오늘 토론하는 것은 단순히 항생제 문제가 아니라 이것을 기점으로 하여 굉장히 많은 지침들이 나올텐데, 이를 대처하는 것이 과제라고 본다. 지금까지는 정치적 논리에 밀렸다면 오늘은 의학적인 능력을 가지고 정하도록 되기를 바란다.

환자들은 병원에 가서 약도 주고 주사도 맞지 않으면 믿지 않는다. 심평원이 사람을 공산품으로 생각하는 것이 유감이다. 감기가 사람마다 다 다를 것인데 어떻게 규격을 맞춰서 하느냐. 자동차는 부품을 갈면 되고 인간이라는 것이 그럴 수 있는가. 이것은 의사들만의 문제가 아니라 소비자문제이다.

일본 문예춘추에서 보니 암 정복이 되고 에이즈가 정복이 된다면 다음은 감기에 의한 재앙이 올 것이라는 말이 있더라. 예기치 못한 바이러스가 수천수만 가지 생겨나는데 어떻게 정해진 것을 가지고 두부 자르듯이 정해 버릴 수 있는가.

이제 심평원도 그렇고 복지부도 그렇고 이제 하던 것을 백지화 하고 외국 것을 참고하고 시간을 두고 하자. 의약분업처럼 졸속으로 만들어서 국민들을 괴롭히지 말자. 공적만 내세우지 말고 국민건강은 도외시 하고 사람을 공산품화 하지 말라.

▲좌장: 다음으로는 주제 발표를 해주신 장동익, 권오주 선생님의 답변을 듣기로 하겠다.

심사원칙은 심사지침의 직전단계

▲장동익: 먼저 이상무 선생님의 말에 반박을 하겠다. 항생제를 많이 써서 잘했다는 것이 아니다. 외국은 항생제를 많이 쓰는데 유독 한국만 많이 쓴다는 것이 아니라, 우리도 많이 쓰고 외국도 많이 쓴다는 말을 하고 싶은 것이다. 왜곡해서 말하지 말아 달라.

외국에서 항생제를 줄이기 위한 캠페인을 벌이고 있다는 것을 알고 있다. 그러나 캠페인은 자율적으로 해야한다. 심사원칙은 심사지침의 직전단계다. 어느 날 갑자기 장관이 고시해 버리면 끝장이다. 우리들은 내버려 두고 이런 중요한 항생제 사용지침에 대해서 만드는 것은 있을 수 없다는 것이다. 의협이 주관해서 관련학회에 자문을 구해서 2~3년 이상의 기간을 두고 만들어야 하는 것이다.
다시 한번 말하지만 (오늘 발표된 내용은) 관련 학회에 용역을 주고 한 달 반 동안 여러 명의 교수가 머리를 맞대고 결론을 낸 것이다. 이것을 어떻게 그렇게 쉽게 말해버릴 수 있나. 이에 대해 섭섭한 마음을 금할 수 없다.

▲권오주: 오늘 심평원이 말씀하신 내용을 보고 두 가지만 이야기하겠다. 먼저 대게 가이드라인 센터는 어느 나라이든 '내셔널'이 붙는다. 현재 우리 심평원이 가이드센터 역할을 하고 있는데 우리 의사들이 느끼기에는 규제를 위한 가이드라인이라는 느낌이 들지 않도록 해달라.

둘째 심평원 자료는 건당 진료비에만 초점을 맞추고 있다. 심평원에서 통계 기술을 좀 더 개발해서 통계를 위한 통계가 아닌 정책 방향을 읽힐 수 있는 통계기술을 추가해 달라.

▲좌장: 오늘 지정토론의 내용들이 좋았던 것 같다. (토론내용 정리) 한 가지 묻고 싶은 것이 있다. 혹시 개원의협회 등의 차원에서 자발적인 항생제 남용 방지를 위한 자정활동이 있었나?

▲심상열(이비인후과 개원의협의회장): 양심에 거슬러 진료를 하는 의사는 없다고 본다. 다만 항생제를 과다하게 처방하는 의사들을 대상으로 자발적으로 자정활동을 펴기 위해서는 누군지 알아야지 하지 않겠는가. 우리가 두 달 전 심평원에 자료요청을 했지만 심평원은 자료를 주지 않고 있다. 모든 것이 협조가 돼야 자정활동도 할 것 아니냐. 1600개 회원을 하나하나 조사할 수는 없는 것 아니냐. 자정활동을 하고 싶어도 못 하고 있다.

▲이규덕: 개인적으로 자료 공개여부를 결정할 수 있는 것은 아니다. 하나하나 구체적으로 공개하지 않아도 전체적으로 자발적으로 항생제 사용을 줄여가는 것이 좋지 않나.

▲좌장: 그러면 방청객들의 질문을 본인으로부터 직접 받도록 하겠다.

▲박호진: 30개 내외 해부학적 질환을 7~8개 그룹핑을 했다. 그 근거와 원칙은 무엇인가?

▲이규덕: 급성상기도 질환과 급성하기도 질환이 실제 청구된 양상이 비슷하다. 여러 가지 논의를 하는 과정에서 편도선염과 급성인후두염이 결국 같은 질환이라는 결과가 외국에 공식적으로 나와 있다. 그래서 묶게 된 것이다. 그리고 청구경향과 임상증상을 감안해서 그렇게 했다. 외국에서도 급성호흡기질환과 관련하여 그룹핑하는 경향이 있다. 어떤 근거라고 말하기는 어렵다.

감기위원회를 하면서 심평원이 의협에게 여러 가지 제안을 했다. 용역을 주는 문제까지 이야기를 했는데 잘 진행이 잘 안 됐다.

▲윤해영(가정의학과 개원의 협회장): 엄청난 심사결과가 갑자기 나왔다. 전산심사와 아울러 8월부터 예고를 하고 있다. 이것은 일종의 요식행위일 가능성이 높다. 오늘 심평원의 역할이 제대로 했는지의 문제와 규격진료, 전산심사가 키워드가 아닌가. 어느 나라도 이렇게 경직되고 규격화한 심사를 하는 나라는 없다. 외국의 경우 심사지침은 결국 동료심사다. 이런 방향으로 나가서 적정진료를 유도하는 적정심사가 되어야 한다.

▲방청객: 심사지침에 의해 진료를 했는데 환자에게 안 좋은 결과가 생겼을 때 그 책임은 국가가 지는 것인가? 의사가 책임지는 것인가? 영국에서는 한 번 독감이 돌면 3천명이 죽는다고 한다. 이처럼 의사의 진료권을 통제해서 환자의 생명을 단축시키고 대신 진료비를 줄이려는 것 아니냐.

복지부 입장표명 안했다

▲임종규 : 국민을 협박하는 듯한 발언이다. (차성호 교수는) 보건복지부가 그냥 밀고 나간다고 말씀하시는데 그런 말 어디에서 확인했나.

▲차성호 : 어딘가에서 들었다. 나라에서 하는 것은 대략 안다. 지금까지 해 온 걸 보면 그렇게 해 왔다.

▲임종규 : 심사지침은 의료계에 이렇게 하기를 기대하는 입장에서 만든 것이고 복지부의 입장은 여기에 대해 전혀 입장을 표방한 바 없다. 그런데 확인한 바도 없이 왜 공식적인 공청회장에서 그런 발언을 하는가. 심평원이 의료계와 합의과정을 거쳐서 가기를 기대하는 것이다. 이런 식으로 공청회 오라고 하면 앞으로 공청회 오지 않는다. 정확한 사실만 가지고 공격을 하고 이야기 해야지 감정적으로 해서는 안 된다.

▲방청객: 6월9일 건강보장성 강화소위원회가 열렸다. 그곳에서 3가지 안이 나왔다. 그리고 6월 22일 다시 열려고 하는데 연기가 됐다.

▲임종규 : 감기에 대해 심사지침을 만드는 것은 논란이 많으니까 관련 학회 이야기를 들어서 하자는 것으로 결론이 났다. 거기서 언급된 홍보란 의사들에게 지침을 홍보한다는 것이 아니라 국민에게 감기에 대처하는 방법을 알리자는 홍보다.

▲방청객: 나는 항생제를 적당하게 썼다고 생각하고 처방했는데 과다하게 처방했다는 평가가 심평원에서 내려와서 당혹스러웠다.

▲이규덕: 우리가 그것을 가지고 의사들을 평가하고 삭감하려는 것이 아니다. 그저 다른 사람에 비해 이만큼 항생제를 썼다는 것을 보여주려는 것 뿐임을 알아달라.

▲최성호 (내과개원의협의회 정책이사) : 의약분업 이후 감기 진찰비가 증가됐다고 하는데 진찰료는 의사진찰료와 약사조제료와 약제비로 구성된다. 만약 저 지침대로 되면 오히려 의료비용은 총액이 증가할 것으로 본다.

▲임종규 : 의약분업 이후 약제비 사용이 증가된 것으로 볼 수 있다. 보험재정이 충분하다 아니다는 논란이 있다. 그러나 약 처방을 많이 하면 할수록 의사 선생님들에게 돌아가는 돈은 줄어들 수밖에 없다.

▲방청객: 심사지침을 아직 안 만들었다고 하셨지만, 전산심사지침이 내려와 8월부터 시작한다고 한다. 심사지침은 법적 근거를 가지고 만들어야 하는 것이다. 법적 근거를 밝혀라.

▲이규덕 : 우리는 심사원칙을 만든다고 했지 심사지침을 만든다고 한 적이 없다.