현두륜 변호사(대외법률)
그런데, 이번 NST 사태는 대부분 산부인과 의료기관들이 그 대상이 되고, 과거로 소급할 경우 그 금액도 어마어마하여, 더 큰 파장이 예상된다.
NST 검사료에 관한 민원이 폭증하면서 건강보험심사평가원에서는 병원에 대해서 검사료를 환불해 주라고 통보하고 있다.
이에 대해서 산부인과의사회는 강력한 유감과 함께 법률적 대응을 시사하고 있으나, 현재 뚜렷한 해법이 보이지는 않는다.
이미 현지조사 과정에서 부당청구 사실이 확인된 일부 병원은 환수처분 및 과징금처분을 받은 후 행정소송을 제기하여, 현재 소송이 진행되고 있다.
태아비자극검사(NST)는 태아의 심박동 변화를 알아보는 검사로서 고위험 임신은 물론 정상 임신의 경우에도 산전에 필수적으로 실시하는 검사방법이다. 이는 진통이 시작한 이후뿐만 아니라, 진통 이전에도 필요하다.
요즘과 같이 저출산과 고령 임신 등으로 인하여 태아와 산모의 건강 관리가 더욱 필요한 상황에서 많은 임산부들이 진통 이전에도 이 검사를 받고 있다.
그런데, 종전의 보건복지부 고시(건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수)에서는 NST 검사에 대한 구체적인 급여기준이 없었다.
다만, 분류번호 ‘나-732 분만전 감시’로 전자태아감시(Electric Fetal Monitoring)와 일반태아감시(Doppler Fetal Monitoring) 2가지를 인정하고 있었는데, 이는 진통 후에 실시된 경우에 한하여 단 1회만 건강보험이 적용된다.
그에 따르면, 진통 시작 이전에 실시하는 NST 검사는 건강보험이 적용될 수 없다.
이에 따라 대부분의 의료기관에서는 진통 전에 실시하는 NST 검사를 비급여로 판단하여, 그 검사료를 전액 수진자들부터 받았다.
그러나 심평원은 NST 검사가 비급여 대상으로 고시되지 않았기 때문에 그 비용을 수진자로부터도 받은 것은 ‘부당청구’에 해당한다고 보고 있다.
한편, 보건복지가족부는 이번 사태가 초래된 원인이 NST 검사에 대한 기준이 명확하지 않은 탓으로 인식하고, 3월 16일 고시를 개정하여 NST 검사에 대한 새로운 보험코드를 신설하고 건강보험을 인정해 주고 있다.
그러나, 심평원은 이 개정 고시 시행 이전 NST 검사료 청구는 여전히 부당청구에 해당하므로 그 검사료를 수진자들에게 반환할 것을 통보하고 있다.
만약, 병원들이 검사료를 환불해 주지 아니할 경우 보험공단은 국민건강보험법 제52조 제4항에 따라 병원에 지급할 요양급여비용에서 검사료를 공제한 후 이를 수진자들에게 지급할 수도 있다.
그러나, 이러한 심평원의 태도는 법리적으로나 상식적으로 납득하기 어렵다.
일단 이번 사태가 초래된 원인은 진통 전에 실시하는 태아검사에 대한 급여기준이 마련되어 있지 않았기 때문이다.
산부인과의사회에서 밝힌 바와 같이 NST 검사는 1970년대부터 교과서에 명시된 필수 산전 검사로서 이미 모든 산부인과 의료기관에서 보편적으로 실시되고 있었기 때문에, ‘신의료기술’에도 해당되지 않는다.
NST 검사도 전자태아 감시장치의 일종이라고 할 수 있다. 다만, 진통 후에 실시하는 경우에만 건강보험의 적용대상이 된다고 고시에서 정하고 있을 뿐이다.
그렇다면, 진통 이전에 실시하는 태아감시는 당연히 비급여대상으로 인정하는 게 올바른 해석이라고 할 수 있다.
비급여대상으로 명시되지 않으면 그 비용을 일체 인정할 수 없다는 행정당국의 주장은 요양급여기준의 완전무결성을 전제로 한다.
그러나, 현행 요양급여기준에는 흠결이 너무나 많다.
결국, 이번 NST 사태는 급여기준의 흠결과 행정당국의 잘못된 해석으로 인한 것일 뿐 ‘부당청구’에 해당된다고 보기는 어렵다. 그러한 점에서 심평원이나 보험공단의 NST 진료비 환불 통보 및 환수 처분을 자제해야 한다고 본다.