|사례|감기로 3일 내원해 치료하면서 마지막날 경구약제 3일 처방 후 투약 중 환자가 화상을 입었다. 이에 환자에 화상에 따른 진료를 실시했다면 진찰료는 어떻게 산정해야 할까?

위 사례의 경우 감기로 인한 투약기간으로 치료가 끝나지 않았으므로 화상으로 인한 진료를 실시했더라도 초진료로 산정할 수 없다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 3일 초·재진료 관련 주요 민원사례를 소개하면서 요양기관의 주의를 당부했다.

헛갈리기 쉬운 초·재진료 산정법, 어떻게 구분해야 할까? 심평원에 따르면 일단 '진료 중이던 상병의 치료가 종결되었는지 여부'가 초진과 재진을 가리는 가장 중요한 포인트 중의 하나다.

현재 상대가치점수 기본진료료 산정지침에 따르면 △해당상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 보며 △이 때 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원 혹은 투약이 종결되었을 때로 본다.

따라서 위 사례의 경우 화상치료로 치료내용이 변경되었더라도, 초진료를 산정해서는 안된다는 것이 심평원의 해석. 감기로 인한 치료가 종결되지 않았으므로 재진료를 받는 것이 옳다는 얘기다.

또 다른 예로 A의원의 경우 고혈압과 당뇨병 등의 상병을 가지고 있던 중 장기여행으로 2개월 처방을 받은 후, 3개월이 지나 다시 내원한 환자에게 초진료를 산정했다가 급여비 심사과정에서 재진료로 심사조정을 받기도 했다.

마찬가지로 내과 전문의 1명이 운영하고 있는 B의원의 경우 고혈압으로 진료 중 환자가 다리를 다치는 바람에 이를 치료한 뒤 초진료로 진찰료를 산정했으나, 심사과정에서 재진료로 조정됐다.

동일상병으로 2인 이상의 의사가 진료해도, 진찰료는 1회만 산정

이 밖에 한 환자를 여러 의사가 진찰한 경우 등도 진찰료 산정 기준을 헛갈리기 쉽다.

여기서의 포인트는 진찰횟수가 곧, 진찰료 산정횟수로 인정되지는 않는다는 점.

실제 현행 기본진료료 산정지침에 따르면 △동일한 상병에 대해 2인 이상의 의사가 동일날 진찰한 경우 진찰료는 1회만 산정하며 △건강검진시 이상으로, 검진 당일 동일 의료기관에서 정밀검사 또는 치료 등을 실시한 경우에는 급여로 적용되므로 진찰료를 청구할 수 없다.

다만 검진시 이상소견으로 다른 날 해당 의료기관에서 진료를 받은 경우에는 재진 진찰료를 산정할 수 있다.

예를 들어 병원급에서 일반 건강검진을 실시한 당일에 방사선과 의사가 위염 진단을 하고 내과에서 처방전을 발급했다면, 건강검진에 진찰료가 이미 포함되었기 때문에 별도로 진찰료를 받을 수 없는 식.

또 다른 예로 C병원의 경우 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 병원을 찾은 환자에게 진료를 한 뒤 초진 진찰료를 산정했다, 추후 급여비 심사과정에서 재진진찰료로 심사조정을 받기도 했다.

이와 관련 심평원 관계자는 "진찰료 청구시 초·재진료 구분과 관련, 요양기관들의 문의가 여전히 많다"면서 "진료료 산정지침 등을 숙지해 요양기관에서 급여청구시 기준을 몰라, 불이익을 당하는 일이 없도록 주의해야 할 것"이라고 밝혔다.