이비인후과 이원석 원장의 원외처방약제비 환수액 반환소송과 관련, 서울고등법원은 이 원장의 원외처방 3584건 중 7건에 대해서만 공단의 처분을 취소한다고 판결했다.

다만 법원은 공단이 원외처방약제비에 포함된 환자 본인부담금까지 환수할 의무가 있다고 주장한 것에 대해서는 받아들이지 않았다.

서울고등법원 민사10부(재판장 박철)는 이원석 원장이 공단을 상대로 원외처방약제비 1388만7970원 반환을 요구한 사건에 대해 27일 원고 일부 승소판결을 내렸다.

법원은 공단이 환수한 3584건 중 이 원장이 부수적 상병명을 미기재한 4건에 대해서는 처분을 취소하도록 했다.

이와 관련 법원은 “원고가 심사청구시 명시해야 할 상병명 기재를 미흡하게 했을 뿐 요양급여기준을 위반했다거나, 부수적 상병명의 미기재로 인해 피고에게 어떠한 손해를 가했다고 보기 어렵다”고 못 박았다.

또 법원은 의료기관이 요양급여기준을 초과한 약을 원외처방한 것이 정당행위로 인정받기 위해서는 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것이었다는 구체적인 사정을 입증해야 할 책임이 있다고 명시했다.

이런 맥락에서 법원은 이 원장이 이 사건과 관련된 3명의 환자들에게 2세대 항히스타민제 3건을 처방한 것에 대해서도 의학적 정당성을 인정했다.

법원은 “원고가 처방했다가 보험급여가 차감된 2세대 항히스타민제는 임상에서 콧물이나 코막힘 증상을 완화하기 위해 알레르기성비염이든 급성비염이든 상관없이 보편적으로 사용하고 있는 약제들”이라고 환기시켰다.

원고가 이들 환자들에게 2세대 항히스타민제를 처방한 것은 2세대 항히스타민제가 진료에 필요한 것으로 판단했기 때문인 것으로 보이고, 환자나 보호자가 복용시 졸리지 않는 약을 원했으며, 비록 요양급여기준을 위반했더라도 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로 정당행위에 해당된다는 게 법원의 판단이다.

특히 법원은 요양급여기준을 초과한 원외처방에 대해 공단부담금 뿐만 아니라 환자 본인부담금까지 징수해 환자에게 지급할 의무가 있다는 공단의 주장을 받아들이지 않았다.

법원은 “이들 7건의 징수처분 자체가 무효인 이상 피고에게 이를 징수해 가입자에게 본인부담 부분을 지급해야 할 의무도 인정된다고 볼 수 없다”고 밝혔다.

그러나 법원은 “요양기관이 요양급여기준에 정한 바에 따르지 않고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 하는 것은 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당된다는 특별한 사정이 없는 한 일응 위법성이 인정된다”며 나머지 처방에 대해서는 의학적 정당성을 인정하지 않았다.

이에 따라 법원은 공단이 환수한 1388만7970원 중 환자 본인부담금 244만6310원과 상병명 미기재 4건 5977원, 의학적 정당성이 인정되는 3건 2240원에 대해서만 공단 처분을 취소한다고 결론 내렸다.

이 원장이 요양급여기준을 초과해 원외처방한 3584건 중 상병명 미기재, 의학적 정당행위 7건을 제외한 나머지 3577건에 대해 공단이 해당 진료비를 환수한 것을 불법행위로 볼 수 없다는 것이다.

이 같은 서울고법 판단은 지난 8월 서울대병원 원외처방약제비 항소심에서 공단이 환수한 41억여원 가운데 의학적 정당성이 인정되는 5건 18만여원만 환수를 취소한다는 판결과도 취지가 상통한다.