질병군 포괄수가제의 적용을 받는 질환 시술 후, 원외처방전을 발행한 행위 전체를 부당청구로 보는 것은 부당하다는 결정이 내려졌다.

대법원은 최근 A의원의 포괄수가제 시술에 대한 원외처방전 발행행위를 부당청구로 판단하는 것이 정당하다는 국민건강보험공단의 상고를 기각했다.

A의원은 2006년 1월부터 2006년 10월까지 질병군 진료요양기관으로 지정받은 후 '혈전성치핵절제술 또는 항문주위농약절제술' 등을 하고 환자들에게 원외처방전을 발행해 공단으로부터 환수처분을 받자 소송을 제기했다.

이에 서울고등법원은 공단이 약국 등 요양기관에 지급한 급여비 자체를 해당 의원으로부터 환수하는 처분은 법률상 근거가 없어 무효라고 판단했지만, 공단은 상고했다.

대법원은 "복지부 질병군 상대가치점수 고시는 포괄수가제의 적용범위와 진료수가의 산정기준을 정한 것일뿐 약사법의 위임을 받은 것이 아니어서 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로 보기 어렵다"고 밝혔다.

A의원이 치핵절제술 등의 시술을 하고 귀가시킨 환자들이 입원환자라거나 약사법에서 정하는 의약분업 예외사유에 해당한다는 점을 인정할 만한 자료를 찾아볼 수 없기에 의약분업의 법령을 준수한 것이라는 설명이다.

대법원은 이어 "원고가 처방전을 발행하고서도 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받았다 하더라도, A의원이 건강보험법상 부당한 방법으로 급여비를 받은 것이라 할 수 없다”고 판단했다.