보험급여 여부나 의료사고 등을 판단함에 있어 최초(초진) 진료기록부의 중요성을 강조하는 결정이 나와 주목된다.

17일 건강보험공단에 따르면 이의신청위원회는 최근 1021만원의 진료비를 환수처분하는 것이 부당하다는 A씨의 이의신청에 대해 기각 결정을 내렸다.

54세인 A씨는 자택에서 술을 마신 후 농약을 마시고 쓰러져 B의료기관에서 '유기인산 및 카르바메이트살충제에 의한 중독작용'으로 진료를 받았다.

건보공단은 A씨가 술을 마시고 부부싸움 후에 농약을 마셔 자해한 고의사고로 판단하고, 보험자부담금 1021만원을 환수 고지했다.

그러자 A씨는 술을 마셔 갈증으로 박카스를 마신다는 것이 박카스병에 담긴 농약을 마신 것으로 자해가 아니므로 보험급여가 인정되어야 한다고 이의신청을 낸 것이다.

이의신청위원회는 이 사건에 대해 최초 진료기록부에 기재된 내용을 주목했다.

A씨에 대한 B의료기관 응급실 초진 진료기록에는 '상기 54세 남환은 내원 30분전 부부싸움 후에 농약을 먹어서 내원, 소주 2병 마신상태'라고 기재돼 있었다

위원회는 초진 기관의 진료기록은 신빙성을 갖고 있다 할 것이며, A씨가 농약을 마신 행위는 일종의 자살 또는 자해행위로서 고의성이 있다고 판단했다.

위원회는 특히 대법원 판례에서도 최초 진료기록의 진실성을 강조하고 있음을 설명했다.

대법원 판례는 '보험사고 직후 최초로 내원한 요양기관의 진료기록부에 기재된 상병발생경위는 수진자 및 동행한 보호자와 최초의 문답한 내용을 토대로 기록하고 있으므로 그 진술은 진실에 가장 가깝다고 보아야 한다'고 것이다.

위원회는 "최초 진료기록을 볼때 A씨는 사고당시 술을 마신 상태이지만 의사무능력 상태에 이른 것이 아니며 스스로 음독자살하려는 고의를 가졌거나 미수로 상해를 입을 것을 감수하는 미필적 고의를 가졌다고 봄이 타당하다"면서 "자해가 아니라는 주장은 객관적 입증 및 신빙성이 없다"고 결론을 내렸다.