보험급여 대상인 진료비가 삭감될 것을 우려해 환자에게 임의비급여한 동네의원이 60일 업무정지처분과 함께 환수 처분을 받았다. 이에 대해 법원도 복지부의 처분이 대부분 정당하다고 판단했다.

서울행정법원 12부(부장판사 장상균)는 최근 A의원이 복지부와 공단을 상대로 청구한 업무정지 및 진료비환수 처분 취소소송에 대해 사실상 원고 패소 판결을 내렸다.

복지부는 2008년 A의원의 1년치 진료비를 실사하는 과정에서 만성질환관리료 산정기준을 위반해 140여만원을 청구한 사실을 적발했다.

환자 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록, 보관하지 않은 채 만성질환관리료를 청구했다는 것이다.

또 A의원은 5% 포도당 주사액 100cc에 알타질주(아미노필린주)와 삐콤헥사주를 혼합해 투여한 후 요양급여비용을 청구하지 않고 환자로부터 1만원을 받아왔다.

A의원은 심전도검사 비용도 공단에 청구하지 않고, 별도로 1만원을 임의비급여해 온 것으로 드러났다. 이런 방식으로 진료비를 임의비급여 한 금액이 1천여만원이었다.

그러자 복지부는 A의원에 대해 업무정지처분 60일, 진료비 1300여만원 환수 처분을 통보했다.

반면 A의원은 “만성질환인 고혈압, 당뇨병 등을 진료하면서 전체 환자들의 혈압을 측정하고 당뇨환자들의 혈당을 측정했으며, 환자들에게 교육자료를 나눠주면서 교육과 상담을 실시했지만 진료기록부에 내역을 기록하지 않았을 뿐”이라고 반박하고 나섰다.

이와 함께 A의원은 수액제 투여후 임의비급여한 것과 관련 “단순한 피로나 권태로 인해 업무나 일상생활에 지장이 없을 때 투여한 것은 비급여 대상”이라면서 “공단에 요양급여비용을 청구하더라도 삭감하기 때문에 환자들로부터 임의비급여할 수밖에 없었다”고 항변했다.

A의원은 심전도 검사 역시 수액제와 유사한 사유로 임의비급여가 불가피했다는 입장이다.

하지만 서울행정법원은 원고의 청구를 수용하지 않았다.

서울행정법원은 “원고가 만성질환자들에게 교육자료를 교부했다고 하지만 이는 사후에 문안을 작성해 환자들로부터 서명을 받은 것이어서 진료기록부 기재와 배치되는 점에 비춰보면 이를 그대로 믿기 어렵다”고 지적했다.

특히 서울행정법원은 “고혈압, 당뇨병 등의 환자에 대해 혈압과 혈당을 측정하는 것은 가장 기본적인 진료이기 때문에 기본진찰료로 산정해 청구할 수 있을 뿐 만성질환관리료로 청구할 수 없다”고 못 박았다.

법원은 수액제 임의비급여에 대해서도 원고의 주장을 받아들이지 않았다.

법원은 “수액제 투여가 급여대상인 이상 환자의 동의가 있었다 하더라도 병원은 환자로부터 법정 본인부담금을 초과해 공단에 청구해야 하는 요양급여비용까지 받아서는 안된다”고 밝혔다.

공단이 요양급여비용을 삭감한다는 이유로 환자에게 해당 비용을 부담시킬 수는 없다는 것이다.

법원은 “본태성 고혈압, 대동맥 죽상경화증과 같은 질병으로 내원한 환자를 진료하고 심전도검사를 신 경우 급여 대상”이라며 환자에게 비용 전액을 부담시킬 수 없다고 지적했다.

다만 법원은 본인의 희망에 따라 심전도검사를 시행한 20명, 16만여원에 대해서는 환수금액에서 제외하라고 판시했다.