대표적인 국민건강보험 비급여 항목이었던 입원환자의 식대가 2006년 6월1일부터 급여항목으로 전환되었다. 급여전환에 대하여 전문가들의 찬반이 많았지만 건강보험의 보장성 강화라는 취지에서 도입․시행되었다.

입원환자의 식사는 일반식, 치료식, 멸균식, 분유의 4종류로 구분되며, 이 가운데 일반식과 치료식에는 가산항목을 두어 일정기준을 충족하는 경우 보험지급액을 올려주고 있다.

일반식의 경우에는 선택식단, 직영, 영양사 수, 조리사 수에 따라 가산이 가능하다. 식대가 보험급여화가 된 지 4년이 지난 시점에서 국민건강보험심사평가원의 현지실사를 통하여 식대와 관련된 부당청구나 허위청구 적발사례가 늘고 있다. 특히 조리사나 영양사 수를 충족하지 않은 상태에서 가산청구를 하거나 직영을 하지 않으면서 가산청구를 하는 경우가 많이 적발되고 있다.

물론 요양기관에서 허위로 청구를 하는 경우도 있겠으나, 제대로 증명을 하지 못하거나, 초기의 불분명한 기준 및 해석상의 문제로 억울하게 환수당하는 경우도 적지 않다.

몇 가지 예를 들어보자. 모 요양기관에서는 채용한 조리사가 신용불량자였다. 금융거래를 할 수 없어 부득이 현금으로 급여를 지급하였는데, 급여영수증을 받아두지 않아, 현지실사시 조리사가 근무를 한 점에 대하여 입증을 할 수 없었다.

물론 주변 동료의 증언을 통해 입증을 시도하였으나, 가장 명백한 급여지급사실을 입증할 수 없어 환수조치를 당하고 말았다. 다른 요양기관에서는 파견 근로자인 조리사 및 영양사를 포함하여 가산 청구를 하였다가 당해 요양기관 소속이 아니라는 판단하에 환수조치를 당하고 말았다.

다음으로 지방의 모 요양기관에서는 공간이 부족하여 동일 병원장이 운영하여 10여미터 근처의 병원 식당을 이용하여 식사를 제공하였다. 물론 조리사나 영양사도 따로 요양기관 명의로 채용하였고, 조리기구도 요양기관이 구입하였다.

게다가 사용공간도 사실상 분리하였다. 이러한 상황에서 ‘직영’가산을 청구할 수 있는지를 건강보험심사평가원에 문의하였으나 확실하지는 않으나 가능할 것 같다는 답변을 들은 후 직영가산을 청구하였으나, 그 후 현지실사 과정에서 공간이 떨어져 있으므로 직영가산은 부당하다는 판단을 내리고 환수조치 및 업무정지처분이 내려졌다.

해당 요양기관은 이를 다투어 1심에서 업무정지처분의 취소판결을 받았으나, 보건복지부에서는 항소할 예정이다. 특히 직영가산과 관련하여서는 많은 문제가 있다.

왜냐하면 식대의 원가 자체가 낮게 책정된 상황에서 이를 위탁하여 운영하려던 요양기관들로서는 직영가산을 받지 못하면 사실상 적자를 면하지 못하는 상황이다. 그럼에도 건강보험심사평가원이나 보건복지부에서는 ‘직영’의 개념을 좁게 해석하여 가산청구의 인정범위를 좁히고 있다.

이처럼 가산청구 부분이 부당․허위청구라는 판단 아래 환수조치를 당하는 요양기관의 피해는 막심하다. 최대 5배까지의 과징금은 물론 일정 비율 이상이 되면 현지실사가 이뤄지게 된다.

따라서 명백하게 부당․허위청구가 아닐 경우 적극 다투어 볼 필요가 있다. 마지막으로 보건복지부에서 식대 가산청구 제도 시행 이전에 발생할 수 있는 여러 경우를 모두 상정하여 가산여부를 판단할 수 있는 메뉴얼을 제작하였다면 지금과 같은 혼란 및 많은 소송은 막을 수 있었을 것이라는 점에서 아쉬운 생각이 든다.

향후 새로운 제도를 시행할 때에는 사전에 충분한 검토를 통하여 식대가산청구와 같은 혼란이 발생하지 않았으면 하는 바람이다.