[복지부 릴레이 인터뷰-③보험평가과 김철수 과장]

보건복지부는 2011년 업무계획을 통해 의료정책과 건강보험 등 많은 분야의 변화를 예고하고 있다. 매주 보건의약 파트 부서 과장들을 만나 주요 업무를 듣고 올해 중점 추진과제를 점검한다.-편집자 주-

의료기관에서 꺼리는 보건복지부의 정책 용어 중 하나가 ‘현지조사’이다.

이를 담당하는 보험평가과는 건강보험재정의 건전한 급여 청구를 유도하는 최후의 파수꾼이라는 점에서 ‘처분과’로 통하고 있다.

김철수 과장은 26일 ‘메디칼타임즈’와 인터뷰에서 “보험평가과는 건강보험법에 입각한 급여청구의 사후관리를 담당하는 감찰 기능을 하고 있다”고 소개했다.

부서의 업무범위는 급여청구 적정성평가를 중심으로 치료재료와 의료자원 정보관리 그리고 요양기관 및 수급자의 권리구제인 심판청구까지 급여와 비급여 분야를 총망라하고 있다.

올해의 역점 추진과제는 지난해 첫 시행된 명단공표제 강력시행과 심평원 및 공단과 연계한 허위청구기관 색출 강화, 의약품대체청구기관 등 4개 기획조사 및 자동차보험 사기방지 등이다.

김 과장은 “금감원 및 검경찰과 업무공조를 통해 자보에 대한 허위청구시 행정처분과 별도로 강력한 처벌을 강구하고 있다”며 “명단공표제의 경우, 지난해 13곳에서 올해에는 늘어날 것으로 예상돼 상반기와 하반기로 나눠 시행할 예정”이라고 말했다.

"허위와 부당청구 개념 법규정 없어…현지조사 지침 활용"

허위청구와 부당청구 개념의 모호성과 관련, “아직 건보법에 별도의 규정은 없다”면서 “진료행위가 존재하지 않음에도 관련 서류를 위조·변조하는 것을 허위청구로, 진료행위는 존재하나 진료행위가 부정하게 이뤄지는 것을 부당청구로 하는 내부방침(현지조사 지침)을 활용하고 있다”고 언급했다.

현재 국회에는 허위와 부당청구 개념을 명확히 하자는 내용의 건보법 개정안이 의원입법(전현희 의원, 변웅전 의원) 발의된 상태이다.

개원가에서 우려하는 항생제 처방 기획조사에 대해 김철수 과장은 “조사항목 회의에서 의사협회를 제외한 대부분이 급성상기도감염의 항생제 처방은 부적절하다는 의견이었다”면서 “최근 1년간 처방실적을 토대로 30여곳을 선정, 조사해 과도한 항생제 처방에 경각심을 갖도록 하겠다”고 전했다.

김 과장은 이어 의약품 대체청구와 관련, “도매상에 공급받은 의약품과 청구 의약품을 면밀히 조사해 처방약보다 비싼약을 청구하는 일부 약국의 행태를 뿌리를 뽑겠다”면서 “의약품 유통과 거래 내역의 모니터링이 가능한 만큼 첫 조사이자 마지막 조사가 될 것”이라고 강조했다.

성모병원 소송 등 되풀이되고 있는 임의비급여 논란에 대해서는 원칙론과 신중론을 개진했다.

"임의비급여 건보법에 금지…의학적 타당성 인정시 처분 감면"

김철수 과장은 “건보법(제39조)에 요양기관 임의비급여는 명백히 금지되어 있는 사항으로 유형을 불문하고 허용될 여지가 없다”고 말하고 “임의비급여를 예외적으로 허용하면 임의로 진료비용을 환자에게 징수할 수 있게 된다는 점에서 건보제도의 근간이 무너지게 된다”고 지적했다.

다만, “의학적 타성성이 인정되는 경우 제도적 보완책과 더불어 행정처분을 감면하는 탄력적인 방안을 고민할 필요가 있다”고 덧붙였다.

김철수 과장은 “의료인은 감추고 싶어하고 심평원과 공단 현지조사반은 책임을 완수할 의무가 있어 조사과정에서 강압적이라는 느낌을 받을 수 있다”면서 “의료기관도 주요 고객인 만큼 실무자 교육을 통해 부당하게 느끼지 않도록 하겠다”고 말했다.

김 과장은 끝으로 “8만여개 요양기관 중 매년 조사대상은 1%인 800개에 불과하다”고 전하고 “건강보험을 관리조정하는 복지부 입장에서 국민과 의료공급자를 동시에 고려한 공정한 역할을 수행한다는 점을 이해해달라”고 당부했다.